Ятрогенные преступления диссертация
Перейти к содержимому

Ятрогенные преступления диссертация

  • автор:

Ятрогенные преступления: понятие, система и вопросы криминализации. Замалеева Светлана Владимировна

Ятрогенные преступления: понятие, система и вопросы криминализации.

Замалеева Светлана Владимировна. Ятрогенные преступления: понятие, система и вопросы криминализации.: диссертация . кандидата Юридических наук: 12.00.08 / Замалеева Светлана Владимировна;[Место защиты: Уральский государственный юридический университет].- Екатеринбург, 2016.- 223 с.

Содержание к диссертации

Глава 1. Общая характеристика и основания криминализации ятрогенных преступлений 14

1.1. Понятие и система ятрогенных преступлений 14

1.2. Социальная обусловленность криминализации ятрогенных преступлений . 31

Глава 2. Компаративный анализ ятрогенных преступлений

2.1. Криминализация ятрогенных преступлений, посягающих на жизнь пациента, в уголовном законодательстве зарубежных стран 61

2.2. Криминализация ятрогенных преступлений, посягающих на здоровье и ставящих в опасность жизнь и здоровье пациента, в уголовном законодательстве зарубежных стран 77

Глава 3. Уголовно-правовая характеристика ятрогенных преступлений и вопросы их криминализации 102

3.1. Объект ятрогенных преступлений и его признаки 102

3.2. Криминообразующие объективные и субъективные признаки ятрогенных преступлений 123

3.3. Субъект ятрогенных преступлений 152

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Охрана здоровья граждан является одним из приоритетных направлений государственной политики. Конституция РФ гарантирует каждому человеку право на жизнь (ст. 20), право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41). Указом Президента РФ от 31 декабря 2015 г. № 683 утверждена Стратегия национальной безопасности Российской Федерации, в соответствии с которой одной из стратегических целей развития здравоохранения и укрепления здоровья населения Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

Стремительное развитие современной медицины и системы здравоохранения в целом, с одной стороны, расширяет возможности совершения различных медицинских манипуляций (трансплантация органов и тканей человека, искусственное оплодотворение, имплантация эмбриона и т.д.). С другой стороны, их проведение всегда сопряжено с риском для жизни и (или) здоровья пациентов. Поэтому медицинские работники, в процессе выполнения своих профессиональных функций, обязаны четко соблюдать правила и (или) стандарты оказания медицинской помощи. Несмотря на то, что нарушение данных правил и (или) стандартов, особенно в тех случаях, когда это влечет за собой общественно опасные последствия в виде смерти или вреда здоровью пациента, вызывает негативную реакцию со стороны общества, должную правовую оценку получают не все подобного рода случаи. В связи с этим ятрогенные преступления являются высоко латентными. Данное обстоятельство осложняется и отсутствием в Российской Федерации их статистического учёта.

Кроме того, на законодательном уровне содержится ряд запретов, которые имеют лишь декларативный характер. Например, в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлены запреты на куплю-продажу органов и тканей человека, на незаконное проведение медицинской стерилизации. Запрет на клонирование человека регламентирован в Федеральном законе от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ «О временном

запрете на клонирование человека». Запреты есть, а норм об ответственности за нарушение этих запретов в российском законодательстве не предусмотрено.

Для выработки эффективных мер правового воздействия на ятрогенные преступления необходимо проанализировать их сущность, определить систему, а также исследовать вопросы, связанные с криминализацией новых общественно опасных деяний в сфере медицинской деятельности, и дифференциацией уголовной ответственности за уже криминализированные деяния в случае их совершения в процессе исполнения лицом своих профессиональных (медицинских) обязанностей.

Данные обстоятельства и обусловили выбор темы диссертационного исследования.

Степень научной разработанности темы исследования. В доктрине уголовного права преступления, совершаемые медицинскими работниками, изучались В.И. Акоповым, Ф.Ю. Бердичевским, В.А. Глушковым, И.И. Гореликом, А.П. Громовым, П.С. Дагелем, Н.И. Загородниковым, А.И. Концевичем, А.Н. Красиковым, М.Н. Малеиной, Н.С. Малеиным, В.П. Новосёловым, И.Ф. Огарковым, Ю.Д. Сергеевым, Н.С. Таганцевым, М.Д. Шаргородским и другими.

Исследованием проблем врачебной ошибки посвящены работы таких ученых в области судебной медицины, как А.А. Андреев, М.А. Авдеев, О.А. Быхов-ская, А.П. Громов, Ю.С. Зальмунин, М.Г. Сердюков, Ю.П. Эдель и другими.

Диссертационные исследования по вопросам правовой ответственности медицинских работников проводились специалистами в области криминалистики: В.Д. Пристансковым (2000 г.), К.А. Саранцевым (2009 г.) и другими; гражданского права: Ю.А. Звездиной (2001 г.), А.В. Мелиховым (2006 г.), Т.В. Шепель (2006 г.), А.В. Тихомировым (2008 г.), М.В. Болотиной (2009 г.) и др.; трудового права: В.В. Власенковой (2007 г.).

На диссертационном уровне вопросы уголовно-правового регулирования сферы медицинской деятельности рассматривались В.А. Глушковым (1983 г.), А.Н. Язухиным (1986 г.), С.А. Химченко (1990 г.), А.Г. Блиновым (2001, 2014 г.), М.В. Радченко (2002 г.), Г.Р. Рустемовой (2003 г.), А.А. Раковым (2004 г.), Я.В. Старостиной (2005 г.), Н.К. Елиной (2006 г.), М.Г. Заславской (2006 г.),

О.С. Капинус (2006 г.), Н.Е. Крыловой (2006 г.), Н.В. Павловой (2006 г.), А.Н. Пи-щитой (2006 г.), O.E. Жамковой (2007 г.), И.О. Никитиной (2007 г.), Н.В. Мирошниченко (2007 г.), В.В. Татаркиным (2007 г.), А.П. Соловьевым (2007 г.), А.С. Якименко (2007 г.), Т.А. Фабрикой (2007 г.), Е.В. Червонных (2009 г.), Ю.А. Чернышевой (2009 г.), Г.Г. Карагезяном (2009 г.), А.В. Кудаковым (2011 г.), И.И. Нагорной (2013 г.), Н.А. Огнерубовым (2014 г.).

Основное внимание в данных работах уделялось либо общей системе преступлений (правонарушений) в сфере здравоохранения, либо отдельным составам преступлений (правонарушений), субъектами которых могут быть медицинские работники, либо частным вопросам ответственности медицинских работников за ненадлежащее врачевание, например, в репродуктивной сфере, трансплантологии, в области охраны жизни и здоровья детей и т.д., либо криминологической характеристике ятрогенных преступлений, либо мерам по предупреждению или расследованию указанных деяний.

Вместе с тем целый ряд вопросов уголовно-правового регулирования сферы медицинской деятельности требует дальнейшего научного осмысления и обоснования. Это, в частности, относится к сущности ятрогенных преступлений, их систематизации и социальной обусловленности, проблемам их криминализации. Крайне важно также исследование судебно-следственной практики по делам о преступлениях указанной категории, что вызывается, прежде всего, необходимостью совершенствования уголовного законодательства.

Объект исследования – общественные отношения, возникающие в связи с совершением медицинскими работниками в процессе исполнения ими профессиональных обязанностей преступлений против жизни и здоровья пациента, а также преступления, ставящие в опасность жизнь и здоровье пациента.

Предмет исследования – нормы российского законодательства об ответственности медицинских работников за ятрогенные преступления, уголовное законодательство зарубежных стран в рассматриваемой области, нормативные правовые акты в сфере здравоохранения, научные разработки, судебно-следственная практика, а также результаты проведенного автором опроса по исследуемой теме.

Цель диссертационного исследования – комплексное уголовно-правовое исследование ятрогенных преступлений и выработка рекомендаций по совершенствованию норм уголовного законодательства.

Задачи диссертационного исследования:

– сформулировать понятие ятрогенных преступлений;

– систематизировать ятрогенные преступления;

– определить факторы, социально обусловливающие криминализацию ятрогенных преступлений;

– провести компаративный анализ зарубежного законодательства, регламентирующего ответственность за совершение ятрогенных преступлений;

– исследовать криминообразующие объективные и субъективные признаки ятрогенных преступлений;

– изучить и обобщить практику применения уголовно-правовых норм в отношении медицинских работников, совершивших ятрогенные преступления;

– сформулировать в порядке de lege ferenda предложения и рекомендации по совершенствованию российского уголовного законодательства в рассматриваемой сфере.

Научная новизна диссертационного исследования. В диссертации разрабатывается авторская модель уголовно-правовых положений об ответственности за ятрогенные преступления. В работе показана социальная обусловленность ятрогенных преступлений, определены их критерии. На основе проведенного исследования разработаны криминообразующие признаки ятрогенных преступлений в целом, а также ятрогенных преступлений, связанных с нарушением правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи. Кроме того, в работе сформулирована авторская позиция относительно понятий: «ятрогенное преступление», «нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи», «неисполнение (игнорирование) правил и (или) стандартов медицинского вмешательства», «ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей».

Это позволило сформулировать и предложить в порядке de lege ferenda нормы об ответственности за ятрогенные преступления.

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования. Теоретическое значение исследования заключается в разработке кримино-образующих признаков ятрогенных преступлений и выработке уголовно-правовых положений об ответственности за ятрогенные преступления.

Практическая значимость исследования заключается в том, что его положения могут быть использованы в дальнейших исследованиях вопросов об ответственности медицинских работников за ятрогенные преступления, при разработке учебников и учебных пособий по уголовному праву, криминологии и медицинскому праву. Содержащиеся в работе выводы и предложения могут быть использованы при дальнейшем совершенствовании российского уголовного законодательства, нормативных правовых актов в сфере здравоохранения, в правоприменительной практике по решению вопросов квалификации ятрогенных преступлений, послужить основой для подготовки постановлений Пленума Верховного Суда РФ, в преподавании дисциплин «Уголовное право» и «Криминология».

Методология и методы диссертационного исследования. В основу диссертационного исследования положены общенаучные методы познания (анализ и синтез, исторический и логический, восхождение от абстрактного к конкретному в мышлении и др.), предполагающие изучение правовых явлений и понятий в их развитии и взаимообусловленности. В процессе исследования ятрогенных преступлений использованы частно-научные методы (системно-структурный, логико-юридический, сравнительно-правовой, конкретно-социологический, контент-анализ и др.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Обосновывается, что ятрогения – это медико-правовой термин, означающий
деяние медицинского работника, повлекшее смерть или вред здоровью пациента.

Ятрогения приобретает уголовно-правовое значение, т.е. влечет уголовную ответственность только в случаях виновного нарушения правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи медицинскими работниками, вследствие которого наступают общественно опасные последствия (смерть, вред здоровью).

2. Выработано авторское определение понятия «ятрогенное преступле
ние». Ятрогенное преступление – это виновное нарушение правил и (или) стан-
7

дартов оказания медицинской помощи, совершенное физическим лицом, имеющим юридический статус медицинского работника, в процессе исполнения им своих профессиональных обязанностей, причинившее смерть или вред здоровью пациента или создавшее угрозу причинения таких последствий.

3. Определяются критерии ятрогенного преступления:
– наличие надлежащего субъекта уголовно наказуемого деяния, то есть

лица, имеющего юридический статус медицинского работника;

– связь деяния с профессиональной деятельностью субъекта; нарушением правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи;

– причинение смерти или вреда здоровью пациента либо создание угрозы наступления таких последствий.

Только совокупность указанных критериев позволяет отнести преступление к ятрогенному.

4. Доказывается, что ятрогенные преступления, входя в систему преступ
лений в сфере здравоохранения, являются разновидностью преступлений про
тив жизни и здоровья человека. Предлагается систематизировать ятрогенные
преступления по непосредственному объекту (преступления против жизни или
здоровья пациента; преступления, ставящие в опасность жизнь и здоровье па
циента); по характеру нарушений правил и (или) стандартов оказания медицин
ской помощи (неисполнение (игнорирование) правил и (или) стандартов оказа
ния медицинской помощи; ненадлежащее исполнение правил и (или) стандар
тов оказания медицинской помощи); в зависимости от формы вины (умышлен
ные или неосторожные преступления, преступления с двумя формами вины).

5. Устанавливается совокупность факторов, социально обусловливающих
криминализацию ятрогенных преступлений. В частности, обосновывается, что
ятрогенные преступления, обладая высокой степенью общественной опасности,
имеют относительную распространенность и типичность. Их неблагоприятная
динамика, обусловленная экономическими, общесоциальными, техническими,
психологическими и правовыми детерминантами, вызывает негативное отно
шение общества к системе здравоохранения, дискредитируют ее. Гражданско-
8

правовые и административные средства борьбы с ятрогенными правонарушениями не всегда эффективны, при имеющейся возможности и необходимости (в случае виновного причинения смерти или вреда здоровью пациентов) воздействия на них уголовно-правовыми средствами.

Определяется, что основными непосредственными объектами ятроген-ных преступлений являются жизнь или здоровье пациента, а в качестве дополнительного объекта выступают общественные отношения в сфере оказания медицинской помощи, т.е. отношения, связанные с осуществлением комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающие в себя предоставление медицинских услуг. Потерпевшими от ятрогенных преступлений являются пациенты.

Аргументируется, что общественно опасное ятрогенное деяние заключается в совершении медицинским работником действия (бездействия), нарушающего правила и (или) стандарты оказания медицинской помощи, т.е. комплекса положений, устанавливающих порядок соблюдения положений (требований), направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья (медицинское вмешательство), регламентированных различными нормативными правовыми актами (законами, постановлениями, приказами, инструкциями и т.д.).

Нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи – это неисполнение (игнорирование) или ненадлежащее исполнение медицинским работником положений (требований), устанавливающих порядок медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию.

Неисполнение (игнорирование) медицинским работником правил и (или) стандартов медицинского вмешательства выражается в совершении деяния вопреки установленному запрету либо в полном невыполнении профессиональных обязанностей, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.

Под ненадлежащим исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей понимается действие (бездействие), полностью

или частично не соответствующее правилам и (или) стандартам оказания медицинской помощи, обязательным для медицинских работников, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.

В целях совершенствования статистического учета ятрогенных преступлений, предлагается включить в Указания Генеральной прокуратуры России № 744/11, МВД России № 3 от 31 декабря 2014 г. «О введении в действие перечня статей Уголовного кодекса Российской Федерации, используемые при формировании статистической отчетности» Перечень преступлений, субъектами которых являются медицинские работники в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей.

Определяются криминообразующие признаки ятрогенных преступлений и разработаны предложения в порядке de lege ferenda по совершенствованию норм уголовного законодательства.

Степень достоверности диссертационного исследования обусловлена нормативной базой диссертационного исследования, которую составили положения международных правовых норм и обязательств Российской Федерации в сфере противодействия преступности, Конституции РФ, действующего российского уголовного законодательства, нормативных правовых актов иных отраслей права.

Теоретическую основу диссертационного исследования составили современные достижения науки в области уголовного, административного, гражданского права, криминологии, философии права, медицины. При проведении исследования использовались работы общетеоретического плана таких ученых, как С.В. Бородин, П.С. Дагель, А.Э. Жалинский, И.А. Ильин, А.И. Коробеев, М.И. Ковалев, И.Я. Козаченко, Л.Л. Кругликов, А.В. Наумов, Б.С. Никифоров, А.А. Пионтковский, Н.С. Та-ганцев, А.А. Тер-Акопов, И.Я. Фойницкий, М.Д. Шаргородский и другие.

Эмпирическую базу диссертационного исследования составляют судебно-следственная практика за 2007 – 2015 гг.; статистические данные Судебного департамента при Верховном Суде РФ за 2009 – 2014 гг. о количестве осужденных за преступления, совершенные вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ, ч. 2 ст.118, ч. 4 ст. 122 УК РФ), а

также за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ). В работе использованы материалы изучения 69 уголовных дел о причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), 37 уголовных дел о неоказании помощи больному (ст. 124 УК РФ), 22 уголовных дела о причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ), полученных выборочным методом из архивов судов Краснодарского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев; Амурской, Архангельской, Астраханской, Владимирской, Волгоградской, Калужской, Костромской, Ленинградской, Московской, Омской, Самарской, Сахалинской, Свердловской, Смоленской, Тамбовской и Еврейской автономной областей; Республик Карелии, Саха (Якутия), Татарстан, Тыва, Удмуртской Республики и Республики Хакасия.

По вопросам, относящимся к исследуемой теме, автором опрошено 612 респондентов (из них 210 – пациенты [93 мужского и 118 женского пола] в возрасте от 18 до 60 лет, разного социального статуса [12 безработных, 37 неработающих пенсионеров, 24 работающих пенсионера, 26 рабочих, 83 служащих, 28 студентов]; 136 – медицин -ские работники государственных и частных медицинских учреждений, имеющие стаж работы от 2 до 50 лет и различные врачебные категории и специализации [терапия, хирургия, стоматология]; 266 – сотрудники правоохранительных органов в возрасте от 23 до 45 лет, имеющие высшее юридическое образование и стаж практической работы от 1 года до 20 лет). При подготовке диссертации изучены результаты эмпирических исследований, проведенных другими учеными, а также материалы средств массовой информации, включая интернет-издания.

Объем эмпирических данных обеспечивает репрезентативность исследования.

Апробация результатов диссертационного исследования. Отдельные положения, выводы и методы диссертационного исследования были изложены на международных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы теории и практики борьбы с преступностью в Азиатско-Тихоокеанском регионе»

(ДВЮИ МВД России, 2007 г.); «Развитие молодежной юридической науки в совре-11

менном мире» (Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, 2010 г.); «Проблемы государства, права, культуры и образования в современном мире» (Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, 2011 г.); «Совершенствование уголовного законодательства в современных условиях» (Балтийский институт экологии, политики и права, 2011 г.); «Гуманитарные науки и современность» (Международный исследовательский институт, 2011 г.); «Современная социология и меняющееся общество: изменения и проблемы» (Международный исследовательский институт, 2012 г.); «Современные вопросы государства, права, юридического образования» (Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, 2014 г.); «Деятельность правоохранительных органов по обеспечению законности и правопорядка в Азиатско-Тихоокеанском регионе: проблемы и перспективы» (ДВЮИ МВД России, 2015 г.); на международном «круглом столе» «Уголовное законодательство России и Китайской Народной Республики: сравнительно-правовой анализ, проблемы, тенденции развития» (ДВЮИ МВД России, 2010 г.), а также на Всероссийских научно-практических конференциях: «Развитие молодежной юридической науки в современном мире» (Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, 2007, 2012 гг.); «Современные вопросы государства, права, юридического образования» (Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, 2007, 2009 гг.); «Актуальные проблемы борьбы с преступностью в Дальневосточном федеральном округе» (ДВЮИ МВД России, 2008 г.); «Актуальные проблемы теории и практики противодействия преступлениям против личности» (ДВЮИ МВД России, 2014 г.), «Актуальные проблемы юридической науки и судебной практики» (ДВЮИ МВД России, 2015 г.).

Основные теоретические выводы и предложения диссертационного исследования докладывались, обсуждались и получили положительную оценку на заседаниях кафедры уголовного права и криминологии Дальневосточного юридического института МВД России.

Материалы диссертации используются автором при подготовке лекций по дисциплине «Уголовное право», при проведении семинарских и практических занятий в Дальневосточном юридическом институте МВД России.

Основные теоретические выводы по итогам диссертационного исследования нашли отражение в двадцати семи опубликованных научных статьях и докладах общим объемом 6,46 п.л., в том числе в пяти научных работах, размещенных в изданиях из Перечня, рекомендованного ВАК при Министерстве образования и науки РФ.

Структура диссертационного исследования. Работа состоит из введения, трёх глав, заключения, списка литературы. Общий объем работы – 217 листов машинописного текста.

Социальная обусловленность криминализации ятрогенных преступлений

Вопрос о социальной обусловленности криминализации ятрогенных преступлений можно рассматривать с трех позиций. Во-первых, это часть общей проблемы дифференциации уголовной ответственности за преступления против жизни и здоровья человека. Во-вторых, ятрогенными являются преступления, совершаемые специальными субъектами, т.е. лицами, имеющими юридический статус медицинского работника. Отсюда возникают вопросы, связанные с дифференциацией уголовной ответственности за преступления против жизни и здоровья человека (пациента), сопряженные с исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей. В-третьих, в связи с тем, что уголовное законодательство не охватывает всех общественно опасных деяний, которые совершаются медицинскими работниками в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей, возникает вопрос о криминализации некоторых из них.

Начнем с того, что медицинская профессиональная деятельность имеет свои специфические черты. Так, в соответствии со ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ медицинская деятельность — это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно противоэпидемических (профилактических) мероприятий, а также профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. В связи с тем, что медицинская деятельность напрямую связана с жизнью и здоровьем людей, она на основании п. 46 ст. 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ (ред. от 04.03.2013 № 22-ФЗ) «О лицензировании отдельных видов деятельности» подлежит обязательному лицензированию. Порядок лицензирования медицинской деятельности регулируется Положением о лицензировании медицинской деятельности (утв. постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. №291).

Считаем, что выделение в УК РФ лишь четырех специальных норм (ч. 2 ст. 109, 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124 УК РФ), субъектами которых наряду с иными лицами, ненадлежащим образом исполняющими свои профессиональные обязанности, могут быть и медицинские работники, является недостаточным. Во-первых, медицинский работник в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей может умышленно нарушить правила и стандарты оказания медицинской помощи, что причинит либо создаст угрозу причинения смерти или вреда здоровью пациента. Другими словами, данные преступления не ограничиваются лишь неосторожным причинением такого вреда. Во-вторых, научно-технический прогресс ведет к появлению новых технологий в сфере осуществления медицинской деятельности (например, в трансплантологии, репродуктивной сфере), в связи с этим возникают вопросы правомерности проведения незаконных медицинских экспериментов на людях, в том числе клонирование людей, использование стволовых клеток, проведение манипуляций с человеческим организмом, которые при несоблюдении специальных правил и стандартов представляют опасность для жизни или здоровья пациентов. В-третьих, основной нормативный правовой акт в сфере медицинской деятельности (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) содержит ряд запретов, которые имеют лишь декларативный характер. Например, в указанном законе установлены запреты на куплю-продажу органов и тканей человека, на незаконное проведение медицинской стерилизации и т.д., однако нормы об ответственности за нарушение таких запретов отсутствуют.

Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости исследования вопросов, связанных с криминализацией новых общественно опасных деяний в сфере медицинской деятельности, и дифференциацией уголовной ответственности за уже криминализированные деяния в случае их совершения в процессе исполнения лицом своих профессиональных (медицинских) обязанностей.

В доктрине уголовного права все факторы, служащие основаниями установления уголовно-правового запрета, сводятся в три относительно самостоятельные группы: юридико-криминологические, социально-экономические и социально психологические . Попытаемся проанализировать указанные основания 33 См. : Полный курс уголовного права : в 5 т. Т. I : Преступление и наказание / под ред. А. И. Коробеева. СПб., 2008. С. 106. криминализации общественно опасных деяний, в целях решения вопроса о возможности расширения сферы действия уголовного законодательства в отношении медицинских работников, нарушающих правила и стандарты оказания медицинской помощи (в частности, при диагностировании, лечении, профилактике заболеваний, реабилитации и т.д.).

Главным основанием, входящим в юридико-криминологическую группу, является степень общественной опасности деяния. Общественная опасность ятрогенных преступлений обусловлена целым рядом обстоятельств.

Во-первых, ятрогенные преступления совершаются в процессе исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Соответственно, такие деяния дискредитируют всю систему здравоохранения, способствуя снижению авторитета ее сотрудников и формированию негативного общественного мнения относительно медицинского обслуживания населения.

Так, исследования И.И. Нагорной показали, что из 137 опрошенных граждан лишь 24 (18%) респондента довольны качеством медицинского обслуживания; 80 (58%) — недовольны; 33 (24%) затруднились ответить. Из них сталкивались со случаями ненадлежащего оказания медицинских услуг в поликлиниках, больницах, специализированных диспансерах 108 (80%) респондентов .

Проведенное нами анкетирование 210 пациентов показало, что за медицинской помощью 47,2% респондентов (99 человек) обращаются в крайнем случае, 25,2% (53 человека) — только во время диспансеризации и лишь 27,6% (58 человек) — часто. Среди основных причин нежелания обращаться за медицинской помощью были названы низкая квалификация медицинского персонала (32,4% респондентов) и грубое (либо безразличное) отношение со стороны медицинских работников (79% респондентов).

Криминализация ятрогенных преступлений, посягающих на здоровье и ставящих в опасность жизнь и здоровье пациента, в уголовном законодательстве зарубежных стран

В настоящее время существуют процессуальные трудности доказывания ятрогенных преступлений. В Следственном комитете РФ отмечают, что дела о врачебных преступлениях — довольно редкое явление в российском судопроизводстве. Следователи объясняют это, прежде всего несовершенством уголовного законодательства, не позволяющего адекватно квалифицировать действия врачей по причине отсутствия специальных норм, регламентирующих преступные действия медиков. Кроме того, даже если открывается следствие по поводу факта ненадлежащего оказания медицинской помощи, то высокая корпоративность в среде врачей часто становится непреодолимым препятствием на пути расследования данных преступлений. Производство судебно-медицинской экспертизы по анализу качества оказания медицинской помощи проводится в бюро судебно-медицинской экспертизы той области, на территории которой находится как сам следственный орган, так и медицинское учреждение, оказавшее дефектную медицинскую помощь. Министерству здравоохранения и социального развития РФ этой области напрямую подчинены не только медицинские организации, чьи действия оспариваются, но и все судебно-медицинские эксперты данной области (субъекта Федерации) .

В свою очередь, судья — не врач, он не может разобраться даже в простых методах лечения. Поэтому возникает ситуация, когда даже неосторожная оплошность врача очевидна, но доказать ее в суде практически невозможно.

Социально-психологическим основанием криминализации ятрогенных преступлений является определенный уровень общественного правосознания и психологии.

О сущности необходимого правосознания очень образно высказался русский философ И.А. Ильин: «Народу необходимо и достойно знать законы своей страны — это входит в состав правовой жизни. Право говорит на языке сознания и обращается к сознательным существам; оно утверждает и отрицает, оно формулирует и требует — для того чтобы люди знали, что утверждено и что отринуто, и сознавали формулированное требование»69.

Главный социально-психологический фактор криминализации состоит в том, что объявление деяния уголовно наказуемым должно одобряться обществом: «. Криминализация любого деяния должна быть морально обоснована, т.е. должна получить моральную поддержку большинства членов общества в связи с отрицательной моральной оценкой криминализируемого деяния» .

В последнее время в России отмечается рост числа обращений пациентов в судебные органы и региональные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении морального и материального ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Такие жалобы объясняются психоэмоциональными причинами: реакцией родственников на смерть близкого человека, нарушением этических норм со стороны медицинских работников и

Так, проведенный нами опрос 210 граждан в целях выяснения общественного мнения по вопросам ятрогенной преступности показал, что все респонденты крайне негативно относятся к фактам причинения смерти или вреда здоровью пациента в процессе оказания медицинской помощи. В частности, 129 респондентов (61,4%) полагают, что назрела необходимость в изменении существующего уголовного законодательства относительно преступлений, совершаемых медицинскими работниками в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей; 140 респондентов (66,7%) считают, что ужесточение ответственности медицинских работников, совершивших преступления в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей, улучшит качество оказания медицинской помощи. На вопрос: «В каких случаях медицинские работники должны подлежать уголовной ответственности?» — 50 респондентов (23,8%) ответили — в случае умышленного нарушения медицинским работником своих профессиональных обязанностей; 130 респондентов (61,9%) — во всех перечисленных случаях (неисполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей; ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей; умышленное нарушение медицинским работником своих профессиональных обязанностей; нарушение современных требований медицинской науки и практики), если это влечет вред здоровью или смерть пациента.

Таким образом, анализ общественного мнения показывает, что общество негативно относится к случаям причинения вреда жизни или здоровью пациента в процессе ненадлежащего оказания медицинской помощи и высказывается о необходимости уголовно-правового регулирования ятрогенных преступлений.

В целом анализ факторов, влияющих на социальную обусловленность уголовной ответственности ятрогенных преступлений, позволяет сделать следующие выводы:

. Социальная обусловленность криминализации ятрогенных преступлений включает в себя совокупность следующих факторов, свидетельствующих о необходимости и целесообразности защиты жизни и здоровья пациента путем применения к медицинским работникам, в случае совершения ими общественно опасных деяний в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей, уголовно-правовых санкций: — ятрогенные преступления, обладая высокой степенью общественной опасности, имеют относительную распространенность и типичность; — неблагоприятная динамика ятрогенных преступлений обусловлена экономическими, общесоциальными, техническими, психологическими и правовыми детерминантами; — гражданско-правовые и административные средства борьбы с ятрогенными правонарушениями не всегда эффективны;

Криминообразующие объективные и субъективные признаки ятрогенных преступлений

Условия и порядок забора органов или тканей для трансплантации (пересадки) во всех странах регламентируется нормативными правовыми актами.

Латвийский и узбекский законодатели не привязывают нарушение правил и стандартов изъятия органов или тканей человека исключительно к трансплантации (пересадки). Уголовный закон Латвии (ст. 139) устанавливает ответственность за незаконное изъятие тканей или органов живого или мертвого человека с целью использования в медицине, совершенное медицинским работником. УК Узбекистана (ст. 133) в качестве цели изъятия органов или тканей умершего человека выделяет трансплантацию, консервацию в научных или учебных целях без прижизненного согласия на это умершего или без согласования с его близкими родственниками.

В УК Армении, Беларуси, Таджикистана в качестве потерпевшего от данного преступления называются как донор (сдающий органы или ткани), так и реципиент (получающий органы или ткани). По УК Кыргызстана потерпевшим от данного преступления признается только реципиент.

Нарушение установленного законом порядка трансплантации органов и (или) тканей человека может выражаться в разных общественно опасных деяниях: изъятие органов и (или) тканей у человека без юридически оформленного согласия на операцию; трансплантация органа без информирования донора либо реципиента о возможных осложнениях для здоровья в связи с предстоящим хирургическим вмешательством; изъятие органов и (или) тканей у лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста либо признанного в установленном порядке недееспособным; трансплантация инфицированных тканей или органов (части органов); изъятие органа у лица, страдающего болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента; изъятие органа или ткани и их пересадка реципиенту, не состоящему с донором в генетической связи; осуществление операций по трансплантации органов или тканей человека в неаккредитованных медицинских учреждениях. При этом незаконное изъятие тканей и органов с целью их использования в медицине может осуществляться не только у живого донора, но и у трупа. На это обстоятельство обратили внимание законодатели Казахстана (ст. 315) и Латвии (ст. 139) . УК Франции среди преступлений, призванных защищать человеческий организм, выделяет: получение от человека какого-либо из его органов на условиях оплаты в какой бы то ни было форме (ст. 511.2); изъятие какого-либо органа у совершеннолетнего живого человека при отсутствии его согласия (ст. 511.3); получение от человека тканей, клеток или продуктов его жизнедеятельности на условиях оплаты в какой бы то ни было форме (ст. 511.4); изъятие ткани или клеток либо сбор продуктов жизнедеятельности совершеннолетнего живого человека, если он не выразил на это своего согласия (ст. 511.5); изъятие какой-либо ткани или клеток либо сбор продуктов жизнедеятельности живого несовершеннолетнего человека или совершеннолетнего живого человека, являющегося объектом одной из мер законной защиты, без соблюдения условий, предусмотренных Кодексом законов о здравоохранении; сбор или изъятие гамет живого человека без его письменного согласия (ст. 511.6) и др.

Зарубежные законодатели установили уголовно-правовой запрет и на насильственное изъятие крови и ее компонентов (ст. 144 УК Украины).

Отметим, что изъятие практически любого трансплантата, крови и ее компонентов, сбор продуктов жизнедеятельности, а также сбор или изъятие гамет у живого лица может причинить вред здоровью или смерть пациенту. Кроме того, совершить такие преступные действия без участия лица, имеющего специальные медицинские познания, не представляется возможным. Поэтому признание зарубежными законодателями таких деяний в сфере трансплантации преступными может послужить полезным опытом для российского законодателя в формулировании аналогичных уголовно-правовых норм.

Представляется, что нарушение медицинскими работниками правил и стандартов, обеспечивающих правовой порядок в сфере оборота донорских органов и тканей, крови и ее компонентов, также должно являться предметом специального уголовно-правового регулирования.

Официальных данных о фактах незаконной торговли органами и тканями человеческого тела и эмбрионами в России нет, но по неофициальным сведениям Федеральной разведывательной службы Германии, в России уже наблюдается рост нелегальной торговли органами для пересадки. При дефиците имеющихся для пересадки органов и тканей человека преступная деятельность в сфере трансплантологии способна принести высокие доходы . Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости расширения системы преступлений в сфере трансплантологии.

Незаконный медицинский эксперимент также можно отнести к ятрогенным преступлениям, поскольку затрагивает охраняемые законом интересы пациента, в связи с возможным риском для здоровья лица или его потомков.

Некоторые зарубежные страны криминализировали проведение незаконных экспериментов на людях, правда, медицинский работник в качестве специального субъекта преступления прямо предусмотрен только в УК Республики Казахстан. К странам, криминализировавшим такие деяния, относятся: Азербайджан (ст. 138 УК), Армения (ст. 127 УК), Казахстан (ст. 318 УК), Литва (ст. 308.1 УК), Украина (ст. 142 УК) и Эстония (ст. 124.5 УК).

Так, согласно ч. 1 ст. 127 УК Армении, преступлением считается «проведение медицинских или научных опытов на человеке без его свободного волеизъявления или осведомления и надлежащим образом оформленного согласия». УК Азербайджана преступлением признает незаконное проведение био медицинских исследований или применение запрещенных способов диагностики и лечения, а также лекарственных средств (ст. 138). УК Эстонии предусматривает ответственность за проведение медицинского или научного исследования на человеке, который не давал на это своего действующего согласия (ст. 124.5).

Законодатели Казахстана и Украины установили уголовную ответственность не только за факт пренебрежения принципом информированного согласия пациента на участие в биомедицинских исследованиях, но и за нарушение иных условий осуществления медико-биологических, психологических опытов над человеком. Согласно ст. 318 УК Казахстана, на медицинских работников возлагается уголовно-правовая обязанность не нарушать порядка проведения клинических испытаний и применения новых методов и средств профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации. Рассматриваемое преступление правоохранительными органами Казахстана регистрируется крайне редко.

Так, по данным Комитета по правовой статистике и специальным учетам Генеральной Прокуратуры Республики Казахстан в 2008 — 2012 гг. в стране не было зарегистрировано ни одного случая данных нарушений, в 2013 и 2014 гг. было зарегистрировано по 3 случая, в 2015 — 8 случаев

УК Украины (ч. 1 ст. 142) предусматривает ответственность за незаконное проведение медико-биологических, психологических или других опытов над человеком, если это создавало опасность для его жизни или здоровья.

Субъект ятрогенных преступлений

Уважительными причинами, извиняющими пассивное поведение медицинского работника, обязанного оказать помощь пациенту, являются: форс-мажорные обстоятельства или непреодолимая сила (стихийные бедствия, природные катаклизмы, объявление чрезвычайного положения, комендантского часа и т.д.); состояние крайней необходимости (например, коллизия профессиональных обязанностей медицинского работника, которому одновременно надо оказать помощь разным пациентам); болезненное или переутомленное состояние самого медицинского работника (сюда же некоторые авторы относят и состояние опьянения), препятствующее исполнению профессиональных функций; отсутствие необходимых медицинских приборов, инструментов, препаратов, лекарств; физическое или психическое принуждение, исполнение приказа или распоряжения и т.п.

Не относятся к уважительным причинам неоказания медицинской помощи: вызов медицинского работника в нерабочее время, его отказ от предоставленных ему транспортных средств, ссылки на отсутствие необходимых медицинских познаний, некомпетентность.

Необходимым признаком рассматриваемого преступления является причинная связь между преступным бездействием лица, не оказавшего помощь, и наступившими последствиями в виде средней тяжести или тяжкого вреда здоровью либо смерти пациента. Примером неоказания помощи является следующий случай. А. своевременно обратился за медицинской помощью в приемное отделение больницы к дежурному врачу травматологу-ортопеду С. В связи с телесными повреждениями. Врач С, не полно установив диагноз А. в виде закрытой торакоабомиальной травмы (травмы груди и живота) наряду с переломами ребер, ушибом левой боковой поверхности живота и разрывом селезенки, без уважительных причин не оказав помощь больному, отпустил его домой, выдав справку с диагнозом «ушиб грудной клетки». В пути следования из дома в больницу в машине «Скорой помощи» А. скончался от тупой травмы груди и живота, сопровождающейся переломами ребер и разрывом селезенки, что обусловило внутреннее кровотечение и массивную кровопотерю. Суд установил наличие причинно-следственной связи между неоказанием врачом С. без уважительных причин необходимой медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти А.191

Другой пример преступного бездействия врача. Дежурным врачом-неврологом П. не были приняты во внимание имеющиеся у больной К. клинические признаки заболевания, был выставлен неверный диагноз, не было организовано обследования больной, в том числе ее осмотр врачами иных специальностей, было отказано в госпитализации. Больная К. была направлена в поликлинику по месту своего жительства, где и скончалась. На основании выводов судебно-медицинской экспертизы и должностных инструкций дежурного врача суд пришел к выводу, что неоказание помощи больной имело место без уважительных причин и это обусловлено недобросовестным отношением врача-невролога к своим профессиональным обязанностям192.

В приведенных примерах у врачей не было уважительных причин отказывать в помощи пациентам.

Проект статьи 124 УК РФ будет предложен в следующем параграфе после рассмотрения особенностей субъекта данного преступления.

При криминализации ятрогенных преступлений, связанных с нарушением правил и стандартов оказания медицинской помощи, характеризующимся ненадлежащим исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей, необходимо исходить из следующих кримино образующих признаков: 1) характер общественно опасного деяния — ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей (недостаточная, несвоевременная и неправильная [например, выполнение недостаточного объема лечебных мероприятии или осуществление медицинского вмешательства при отсутствии соответствующих показаний] медицинская помощь), предполагающее нарушение действующего на момент совершения деяния правила и (или) стандарта оказания медицинской помощи, регламентированных нормативным правовым актом; 2) наличие просьбы или согласия пациента либо его родственников или законных представителей на оказание медицинской помощи (за исключением случаев, когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы); 3) наступление последствий в виде смерти или вреда здоровью пациента; 4) субъективная сторона — неосторожность в форме легкомыслия или небрежности; 5) специальный субъект преступления — физическое вменяемое лицо, имеющее юридический статус медицинского работника.

Проведенный нами анализ 69 уголовных дел о причинении смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ) показал, что в правоприменительной деятельности как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками квалифицируются действия, выражающиеся: в неверном диагнозе (16 случаев); несвоевременном и неполном объеме оказания медицинских услуг (14 случаев); непринятии необходимых мер во избежание тяжелых последствий (7 случаев); оставлении посторонних предметов в полости пациента при операции (5 случая); применении запрещенных методов при оказании медицинской помощи (5 случаев); невыполнении всего комплекса диагностических мер (4 случая); установлении правильного, но неполного диагноза (б случаев); нарушении должностных инструкций (7 случаев); дефектах при оказании медицинской помощи (5 случаев).

Социологический опрос 136 медицинских работников показал, что сами медики под ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей понимают: неисполнение правил и стандартов оказания медицинской помощи, обязательных для медиков, — 44 (32,4%) респондента; ненадлежащее (недобросовестное) исполнение правил и стандартов оказания медицинской помощи, обязательных для медиков, — 68 (50%) респондентов; совершение деяний, не отвечающих полностью или частично правилам и стандартам оказания медицинской помощи, обязательных для медиков, — 24 (17,6%) респондента.

Теоретические и методологические проблемы расследования ятрогенных преступлений текст автореферата и тема диссертации по праву и юриспруденции 12.00.09 ВАК РФ

Параграф I. Преступные ятрогении как разновидность посягательства на жизнь и здоровье человека.

Параграф 2. Ятрогенные преступления как сложная реальная система.

Параграф 3. Определение криминалистического понятия ятрогенного преступления.

Глава II. Проблема организации расследования ятрогенных преступлений.

Параграф I. Анализ следственной ситуации: значение, задачи, методы.

Параграф 2. Общий анализ ситуации, определение основных направлений расследования преступлений.

Параграф 3. Организация изучения отдельных элементов системы преступной ятрогении

Глава III. Организация отдельных следственных действий по делу о ятрогенном преступлении

Параграф I. Тактика допроса

Параграф 2. Выемка и осмотр медицинских документов

Параграф 3. Назначение судебной медицинской экспертизы и оценка её результатов.

ВВЕДЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы исследования. В течение двух последних десятилетий XX века в развитии медицины появились принципиально новые тенденции, с одной стороны, несущие благо людям, с другой — таящие в себе большую опасность. Медицина, как никакая другая область знания, вбирая в себя все новейшие достижения физики, химии, техники, создала высокоэффективные и в то же время довольно агрессивные лекарственные препараты и методики Л диагностирования и лечения. Достигнуты грандиозные успехи в познании и расшифровке тончайших процессов жизнедеятельности человеческого организма и его лечении. Наряду с этим значительно возросла опасность причинения вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи (МП).

Отечественные и зарубежные исследования, посвященные проблемам качества медицинской помощи, свидетельствуют о неуклонном росте осложнений диагностики и лечения и увеличении заболеваний, развитие которых обусловлено дефектами оказанной медицинской помощи. Эти осложнения и заболевания названы экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ятрогениями. По данным ВОЗ ятрогении встречаются у 20% больных и составляют 10% в структуре госпитальной смертности. Сложившаяся ситуация рассматривается медицинской мировой общественностью как эпидемия, обусловленная научно-техническим прогрессом, как "чума" XX века.

Ятрогении влекут летальный исход, увеличивают расходы на лечение, делают людей инвалидами, снижают качество их жизни. Тем самым нарушаются конституционные права граждан на жизнь, охрану здоровья и получение медицинской помощи, необходимой для сохранения жизни и щ'< улучшения здоровья. В этом заключается огромный социальный вред, наносим ый ятрогениям и.

Опасность ятрогений не уменьшается, а имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. Ученые-медики прогнозируют в ближайшем будущем рост числа ятрогений, влекущих за собой нарушение функций организма, потерю трудоспособности, смерть человека. Это тревожит общественность и требует усиления борьбы с этим пом не только мерами гражданско-правового и дисциплинарного воздействия, но и силой уголовного закона. В то же время становится актуальной и необходимость защиты врачей от необоснованных претензий к ним со стороны пациентов.

Приходится констатировать, что действующий Уголовный кодекс РФ не отражает специфики ятрогенных преступлений. Так, медицинский работник может быть привлечен, в зависимости от формы вины и тяжести причиненного пациенту вреда, за убийство (ст. 105), причинение смерти по неосторожности (ст. 109), причинение умышленного (ст.ст. Ill, 112, 115) или по неосторожности (ст. 118) вреда здоровью, заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122). Однако нет никаких методических разработок по организации расследования преступлений против жизни и здоровья, совершаемых медицинскими работниками при оказании гражданам медицинской помощи. Криминалистические исследования в этом направлении не проводились. Существуют серьезные трудности в раскрытии и расследовании этой практически мало знакомой работникам правоприменительных органов разновидности преступного причинения смерти или вреда здоровью человека.

Названные обстоятельства и обусловили выбор темы диссертационного исследования.

Объектом исследования является современная практика обеспечения методами уголовно-правового воздействия конституционных прав человека на жизнь, охрану здоровья и получение медицинской помощи.

Предмет исследования — закономерности, определяющие особенности развития ятрогенного преступления и процесса его расследования.

Цель исследования — разработка теоретических и методических положений расследования ягрогенных преступлений; повышение эффективности следствия и прокурорскою надзора по обеспечению всесторонности и полноты исследования события с признаками ятрогенного преступления. Задачи исследования: уяснение сущности ятрогении как медицинского и социального явления; исследование правовой стороны ятрогенных последствий МП; изучение законов, подзаконных актов и других документов, определяющих порядок и технологию оказания медицинской помощи; формирование медицинской, правовой, криминалистической и эмпирической базы исследования. выявление и описание существа и закономерностей ятрогенного преступления; формирование медико-криминалистического понятийного аппарата, отражающего специфику ятрогенного преступления; разработка криминалистической характеристики ятрогенного преступления и его информационной модели; разработка основных положений организации расследования ятрогенных преступлений, конструирование криминалистических программ, а также методов анализа и переработки информации; выявление особенностей производства наиболее важных по делам о ятрогенных преступлениях следственных действий и разработка соответствующих крим и нал истических рекомендаций.

Методология исследования. В качестве общей методологической основы исследования взяты положения материалистической диалектики о путях и средствах познания реальной действительности, а также концепция системного подхода. Для сбора, обработки и оценки материала применялись методы наблюдения, анкетирования, сравнительно-правовой, моделирования, логического анализа

Автором использованы: Конституция РФ; законодательство об охране здоровья граждан РФ, международные правовые акты о правах человека и оказания медицинской помощи населению, решения Всемирной организации здравоохранения; действующее российское уголовно-правовое законодательство; медицинская и юридическая литература, в частности, соответствующие теме исследования работы отечественных медиков Г. Г. Авандилова, ФА. Айзенштейна, А.А. Баталова, ЕС. Беликова, Ю.Я. Грицмана,

A.П. Громова, ИВ. Давыдовского, С.Я. Долецкого, М.И Кагана, П.Ф, Калитиевского, И.А. Кассирского, НИ. Краковского, Р.А. Лурия,

B.В. Некачалова, И.Ф. Огаркова, Г.Я. Пеккера, Н.К. Пермякова, Я.Л. Раппорта, Д.С. Саркисова, МГ. Сердюкова, А.В. Смольянинова, Е.М. Тареева, O.K. Хмельницкого, А В. Шпигановича; зарубежных медиков: П. Барра, Дж. Геверса, X. Леенена, Г. Пикета, Р. Ригельмана; труды известных отечественных ученых-юристов: Р. С, Белкина, Ф.Ю. Бердичевского,

B.C. Бурдановой, М Б. Вандера, ЛИ. Васильева, И.А. Возгрина, В.К. Гавло, И.Ф. Герасимова, В. И. Громова, Г.А. Густова, Г.И. Дембо, Г.Г. Зуйкова, Г.И. Кочарова, О.П. Коршуновой, И.Ф. Крылова, В.Н. Кудрявцева, Н.Н. Китаева, И М. Лузгина, Н. С. Малеиной, А.Л. Маковского, В.А. Образцова,

C.К. Питерцева, Н.С. Полевого, А.А. Протосевича, А.Р. Ратинова, Т А. Седовой, Н.А. Селиванова, ИМ. Сологуба, С,А. Соя-Серко, А.А. Степанова, В.Г. Танасевича, СИ. Трегубова, М.Д. Шаргородского, В.Н. Шиканова. А.А. Эйсмана, Н.П. Яблокова, Н А. Якубович, И.Н. Якимова, а также зарубежных; Д.Гросса, Я.Драгонца, А.В. Дулова, АН. Колесниченко, Г.А. Зорина, П.Холлендера.

Изучено 167 уголовных дел, материалов прокурорских проверок, актов ведомственных экспертиз качества оказанной медицинской помощи, гражданских дел по искам граждан о возмещении вреда, причинённого ненадлежащим лечением (см. приложение Г). Кроме того были проинтервьюированы ведомственные эксперты качества медицинской помощи и врачи-клиницисты (см. приложение 2).

Результаты исследования я в ил ист. итогом 20-летней следственной, научно-преподавательской и адвокатской работы автора.

Научная новизна исследования, теоретическая и практическая значимость результатов. В работе впервые на уровне монографического исследования: рассмотрена правовая и криминалистическая сущность ятрогенных преступлений; внесены предложения о введении отдельного раздела в Уголовный кодекс об ответственности за преступления, совершаемые в сфере здравоохранения; даны криминалистические понятия ятрогенного преступления, элементов его структуры, разработана его криминалистическая характеристика; сформулированы и обоснованы основные положения факторного анализа, методы обнаружения, исследования, переработки, оценки и использования криминалистической информации; разработаны инструменты факторного анализа: криминалистические программы, структурные и аналитические формулы, отражающие закономерности ятрогенных преступлений и процесса их расследования; с учётом специфики ятрогенных преступлений разработаны рекомендации по тактике производства ряда следственных действий.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что автором сформулированы криминалистические определения ряда понятий, относящихся к преступным ятрогениям (самого преступления, элементов его системы), предложена методика их расследования, чем внесен вклад в криминалистику в раздел методики расследования преступлений.

Практическая значимость заключается в том, что содержащиеся в диссертации выводы и рекомендации, по мнению автора, способны послужить информационной базой для подготовки других частных методик расследования; могут быть учтены при совершенствовании уголовного законодательства, будут способствовать улучшению раскрываемости и повышению качества расследования преступления против личности; помогут должным образом организовать расследование. прокурорский надзор; облегчат подготовку государственного обвинителя к

4 участию в судебном разбирательстве дела, окажут помощь в органргзацни спецкурсов по криминалистике в юридических вузах и в системе повышения квалификации прокурорско-следс-твенных работников.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Криминалистическое понятие ятрогенного преступления, рассматриваемое как обусловленная объективными и субъективными факторами, взаимосвязанная со средой и в ней отображающаяся, возникающая и функционирующая в сфере здравоохранения вследствие нарушения охраняемых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно опасная, противоправная, реальная, динамическая система действий и их последствий, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

2. Положения, раскрывающие признаки ятрогенных преступлений, отличающие их по содержанию всех элементов состава (объекта, объективной стороны, субъекту и субъективной стороны) от других преступлений против личности. Это позволяет рассматривать их как особую разновидность преступлений против жизни и здоровья человека в сфере здравоохранения и говорить о необходимости дополнения действующего УК РФ соответствующим разделом, предусматривающим ответственность за причинение смерти или вреда здоровью вследствие нарушения порядка организации, предоставления и правил оказания медицинской помощи, нарушения правил безопасности при проведении медицинского эксперимента и т. д.

3. Характеристика содержания индивидуальных элементов системы ятрогенного преступления, их связей, закономерностей функционирования и проявления. щ, В самых общих чертах динамика ятрогенного преступления как реального события может быть представлена в виде следующей цепочки взаимосвязанных участников врачебного процесса, их действий и последствий: пациент-► медработник—► процесс оказания медицинской помощи диагностика, лечение, преемственность) * нарушение правил оказания медицинской помощи-+ дефект медицинской помощи (травма, отравление, заражение и т.д.)^ятрогения (реакция организма на дефект медицинской помощи: симптом, осложнение, заболевание) -неблагоприятный исход медицинской помощи (вред здоровью пациента или его смерть).

4. Концепция разработки криминалистических рекомендаций по выявлению и раскрытию престу пных ятрогений, непременным условием которой является изучение и описание ятрогенного преступления как системы криминалистически значимых (видовых) признаков, составляющих его криминалистическую характеристику Понятие последней определяется в диссертации как абстрактное описание криминалистически значимых элементов, связей и закономерностей системы преступления, используемое и в науке и на следственной практике в качестве информационной модели.

5. Понятие поэлементно-факторного анализа, под которым мы понимаем метод организации поиска и получения новых данных путем логического анализа факторов, детерминирующих процесс оказания медицинской помощи и его нежелательные и неблагоприятные для пациента последствия.

6. Инструментарий метода поэлементно-факторного анализа: криминалистические программы, структурные и аналитические формулы.

7. Обусловленный спецификой ятрогенного преступления комплекс наиболее продуктивных по своим возможностям следственных действий, направленных на изучение факторов, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода оказанной потерпевшему медицинской помощи: допрос, выемка и осмотр (с целью изучения) медицинских документов, судебно-медицинская экспертиза.

Апробация результатов исследования. Содержащиеся в диссертации основные выводы и положения обсуждались на кафедрах Санкт-Петербургского инс I н I \ та Генеральной прокуратуры РФ. Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, доклады вались на международной научно-практической конференции "Проблемы прокурорской и следственной деятельности в сфере борьбы с преступностью в современных условиях'' (19% г.), на IV Российском национальном конгрессе "'Человек и лекарство" (1997 г.), на научно-практической конференции молодых ученых "Судебная реформа и эффективность деятельности органов суда, прокуратуры и следствия" (1998 г.), на семинарах в Институте нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СП61 МУ) (1998 г.), в кардиологическом санатории "Черная речка" (1998 г.), на кафедре усовершенствования врачей по кардиологии и функциональной диагностике СПбГМУ (1999 г.), на криминалистическом семинаре в Санкт-Петербургском юридическим институте Генеральной прокуратуры РФ (1999 г.).

Доложенные результаты диссертационного исследования были затем изложены в двенадцати публикациях.

Структура работы определена с учетом целей и задач исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, приложений и списка литературы.

ВЫВОД ДИССЕРТАЦИИ

С начала 90-х годов заменю возрос интерес к проблеме обеспечения граждан юридическими, в юм числе уголовно-правовыми, гарантиями получения медицинской помощи надлежащего качества. В связи с этим потребовали своего осмысления теоретические и практические аспекты оценки качества медицинской помощи

Усиление внимания к проблеме ятрогений и её актуальность в значительной степени способствовало развитию в последние годы правовой базы, 4 регламентирующей порядок оказания медицинской помощи населению страны.

Возросший уровень требований к медицине объясняется также становлением в нашем государстве системы обязательного медицинского страхования и значительным расширением сферы платных медицинских услуг. Указанные факторы, повысив требовательность пациентов как потребителей медицинских услуг к качеству оказываемой медицинской помощи, высветили серьёзную проблему ятрогенных патологий и как её следствие — высокую латентность неосторожных ятрогенных преступлений, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Одной из серьёзных причин этого являются ведомственное давление и профессиональная круговая порука, сказывающиеся не только на объективности внутриведомственных экспертиз качества оказанной медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход, но в какой-то степени — и судебно-медицинских экспертиз. Не лучшим образом на экспертной практике отражаются продолжающиеся в медицинской среде споры о понятии качества медицинской помощи и его характеристик, о понятии ятрогенной патологии и её существенных признаках, о .методиках определения причинно-следственной связи между дефектом медицинской помощи, ятрогенным осложнением или и заболеванием и наступившим неблагоприятным исходом. Эти проблемы ждут своег о разрешения.

Анализ судебно-следственны.х и прокурорских материалов по поводу

• проверок заявлений граждан в правоприменительные органы с требованиями о привлечении врачей к юридической ответственности за причинение вреда здоровью и смерти вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи показал, что прокурорский надзор и следствие недостаточно "вооружены" методикой выявления и расследования ятрогенных преступлений.

Проведенное диссертантом исследование позволило прийти к выводу, что всесторонне и объективно качество медицинской помощи в целом и его отдельных компонентов, в частности, можег быть оценено с применением комплекса

4 ^ криминалистических методов и следственных действий, предусматривающих последовательное изучение всего технологического процесса оказанной потерпевшему медицинской помощи. Предлагаемые программы нацелены на то, чтобы максимально оптимизировать следственную работу или прокурорскую проверку материалов с признаками преступной ятрогении. Дана криминалистическая характеристика неосторожных ятрогенных деяний, выделены и описаны криминалистические признаки способов совершения и сокрытия преступлений, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанноеiей.

Так как правовая оценка ятрогенного события, имевшего неблагоприятный исход, во многом зависит от заключения специалиста-медика и судмедэксперта, то необходим алгоритм оценки самого экспертного заключения, направление разработки которого нами намечено в этой работе. С этой целью дан критический анализ распространённого в медицинской и судебной экспертной практике такого понятия, как "врачебная ошибка", часто вуалирующего факты ненадлежащего оказания медицинской помощи, включая преступную ятрогению; определены криминалистические требования, которые должны предъявляться к оценке экспертного заключения и методов проведения экспертизы.

В целях повышения эффективности деятельности правоохранительных органов и. прежде всего, прокурорского надзора за качеством оказания медицинской помощи в ЛПУ, предложена программа сбора данных, объективно отражающих качество оказанной МП, а также методика анализа информации о событии с признаками преступной ятрогении.

Результаты изучения современного состояния медицинской помощи населению указывают на необходимость: во-первых, разработки и внедрения государственных стандартов на все существующие технологии медицинской помощи, во-вторых, совершенствования методики судебной медицинской экспертизы качества медицинской помощи, максимально приближающей её к объективному и полному исследованию дефектов медицинской помощи и причинно-следственной связи последних с ятрогениями и неблагоприятным исходом.

Очевидная опасность ятрогений для общества требует активизации борьбы с фактами ненадлежащего оказания МП по причине самонадеянного, небрежного поведения медицинских работников, обусловливающего причинение гражданам смерти и вреда здоровью. Для решения этой задачи, мы считаем, необходимы следующие мероприятия: создание и введение государственных стандартов по оказанию медицинской помощи; дополнение действующего УК РФ разделом об ответственности за преступления в сфере здравоохранения, что способствовало бы дальнейшему укреплению уголовно-правовых гарантий обеспечения конституционных прав граждан на жизнь, охрану здоровья и получение медицинской помощи, продолжение криминалистических исследований, в частности, выявления связей между допущенными участниками медицинского процесса нарушениями правил и дефектами медицинской помощи, её нежелательными ятрогенными последствиями и неблагоприятным исходом.

Первостепенной целью решения указанных задач является предупреждение ятрогенных преступлений.

Анкета изучения уголовных дел исследуемой категории

1. Номер уголовного дела: орган, возбудивший, расследовавший уголовное дело.

2. Результат расследования и судебного рассмотрения (делопрекращено по реабилитирующему основанию, по другим основаниям; направлено в суд с обвинительным заключением; вынесен приговор: обвинительный, оправдательный: в части, полностью).

3. Следственная ситуация: на момент возбуждения уголовного дела, на момент предъявления обвинения, на момент окончания следствия.

4. Какие правила оказания МП, кем были допущены.

5. На каком этапе врачебного процесса возник дефект МП.

6. Кто обнаружил признаки ятрогении, своевременно ли и какие меры по устранению ятрогении были предприняты лечащим врачом.

7. Данные о субъекте МП (обвиняемом).

8. Какие особенности потерпевшего повлияли на качество МП.

9. Данные о непосредственной причине неблагоприятного исхода, его причинная связь с ятрогенией.

10. Данные о причинно-следственной связи между нарушением правил МП, дефектом МП, ятрогенией, неблагоприятным исходом (его непосредственной причиной).

I 1. Данные о времени совершения преступной ятрогении.

12. Данные о месте совершения преступной ятрогении.

13. Данные о способе совершения преступной ятрогении.

14. Данные о способе фальсификации медицинских документов и других способах сокрытия преступления.

15 Как были обнаружены материальные следы дефекта МП.

16. Какие проводились следственные действия, их последовательность, результативность.

17. Версии защиты виновного на начальной стадии расследования дела, после предъявления обвинения в суде: примитивные, квалифицированные.

18. Использованные тактические приемы при допросах, их результативность.

А Н К Е I А опроса ведомственных экспертов и медиков-сгтециалистов о частоте возникновения ятрогений на отдел ьных стадиях врачебного процесса

Разделы врачебного процесса Риск возникновения ятрогений

I. Диагностирование 1.1 анамнез

1.2. непосредственное исследование

1.3. лабораторное исследование

1.4. инструментальное исследование

1.5. консультации специалистов

1.6. оценка симптомов,

1.7. постановка предварительного диагноза.

1.8. дифференциальная диагностика,

1.9. постановка клинического диагноза,

1.10. анализ причинно-следственных отношений.

2 1. выбор вида лечения,

2 2 проведение лечения,

2.3 наблюдение за результативностью лечения.

2 4 реабилитация, 2.5. профилактика.

3 1. выбор места оказания последующей МП, 3 2. выбор времени начала преемственности, 3.3 выбор способа транспортировки.

Размер риска осложнений определяется по шкале: "+" = до 5 %, = от 5 % до 10 %, "+++" — от 10% до 15 %, ■+Г = от 15% до 20 %. из

БИБЛИОГРАФИЯ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нормативные акты.

2. Конституция Российской Федерации 1993 года. Официальный текст. М.,1999.

3. Уголовный кодекс Российской Федерации. М., 1997.

4. Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР. М, 1999.

5. Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 14 февраля 2000 г.// РГ. 2000, №38 , 23 февраля.

6. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.//ВВС РФ. 1993. №33. Ст. 318.

7. Международные акты о правах человека. Сб. документов. М., 1998.

8. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохраненияУ/Всемирная организация здравоохранения. Основные документы. Женева, 1977.1. Учебники и монографии,

9. Авдеев М.И. Судебная медицина. М. 1953.

10. Айзенк Г.Ю. Структура личности. Пер. с англ. СПб., М., 1999.

11. Афанасьева Е.Г. Права пациента и некоторые проблемы медицинской этики в США. М., 1993.

12. Белкин Р.С. Курс криминалистики, В 3 т. Т. 3: Криминалистические средства, приёмы и рекомендации. М,, 1997.

13. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М., 1970.

14. Бурданова B.C. Криминалистическое обеспечение всесторонности, полноты и объективности исследования обстоятельств дела: Учебное пособие. СПб., 1998.

15. Бурданова B.C. Расследование причинений телесных повреждений. Учебное пособие. Л., 1989.

16. Вандер МБ. Схемы криминалистических алгоритмов. СПб., 1998,

17. Вандер М Б. Объективизация доказывания в уголовном процессе с применением научно-технических средств. Конспект лекций. СПб., 1994.

18. Вандер М Б., Майорова Г.В. Подготовка, назначение, оценка результатов криминалистической экспертизы материалов, веществ и изделий. СПб., 1997.

19. Васильев А Н., Яблоков П.П. Предмет, система и теоретические основы криминалистики. М., 1984.

20. Вептусян Е.С. Курс математической статистики. М., 1998.

21. Возгрин И.А. Научные основы криминалистической методики расследования преступлений: Курс лекций. Часть III. СПб., 1993.

22. Волков В.Н. Судебная психиатрия; Учебник. М., 1998.

23. Гусев А.Д. Врачебные ошибки и врачебные преступления. Казань, 1935.

24. Густов Г.А., Кононов А.А. Компьютеризация расследования преступлений. Ч.Г Учебное пособие. СПб., 1997.

25. Густов Г.А. Моделирование при расследовании преступлений. Методич. рекоменд. Л., 1986.

26. Густов Г.А. Моделирование в работе следователя. Л.,1980.

27. Г устов Г.А. Обнаружение способа должностного хищения в сложной ситуации. Факторный анализ. Учебное пособие. Л., 1985.

28. Густов Г.А. Программно-целевой метод организации раскрытия убийств. Конспекты лекций. Л., 1985.

29. Густов Г.А. Программно-целевой метод организации раскрытия убийств. Учебное пособие. СПб., 1997.

30. Густов Г.А. Разработка и использование типовых криминалистических программ в работе по уголовному делу. Методические рекомендации. Л., 1989.

31. Густов Г.А. Раскрытие, расследование убийств в условиях неочевидности (краткие типовые программы). Л., 1989.

32. Густов Г. А., Сологуб II М. Анализ материалов дела о должное гном хище1. НИИ. Л., 1986.

33. Густов Г.А. Расследование должностных хищений в торговле. Л., 1991.

34. Густов Г.А. Расследование хищений на предприятиях хлебопродуктов. Учебное пособие. Л., 1970

35. Зорин Г.А. Теоретические основы криминалистики. Мн., 2000.

36. Зорин Р.Г. Защита по уголовным делам о дорожно-транспортных происшествиях. Мн., 2000.

37. Каган М.И., Шпиганович А.В. Врачебные ошибки. Рига, 1964.

38. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. доктор юридических наук, профессор А.В. Наумов. М., Юристъ, 1996.

39. Компьютерные технологии в юридической деятельности / Под ред. Н.Полевого, В. Крылова. М., 1994.

40. Краковский Н.И., Грицман КЗ.Я. Ошибки в хирургической практике и пути к их предупреждению. М., 1959.

41. Криминалистика: Учебник/ Под ред. Т.А. Седовой, А.А. Эксархопуло. -СПб., 1995.

42. Криминалистика / под ред. Н И. Яблокова, В.Я. Колдина. М., 1990.

43. Криминология. Учебник для юридических вузов. Под общей редакцией доктора юридических наук, профессора А.И.Долговой М., 1997.

44. Криминология: Учебник / Под ред. В Н. Кудрявцева и В.Е. Эминова. 2-е изд., перераб. и доп. — М., 1999,

45. Крылов И.Ф. Врач и закон. Л., 1927.

46. Кудрявцев В.Н. Генезис преступления. Опыт криминологического моделирования. Учеб. пособие. М,, 1998.

47. Кушниренко С.П. Расследование хищений, совершаемых с использовани-нием лжепредприятий. Учебное пособие. СПб., 1995.

48. Кэлвин С.Х., Гарднер Л, Теории личности. М., 1997.

49. Лившиц Е.М., Белкин Р.С Тактика следственных действий. М,, 1997.

50. Лисиченко В.К., Циркаль В.В. Использование специальных знаний в следственной практике Учеб пособие. Киев, 1987.

51. Малеин Н. С., Малеина М П. Закон и охрана здоровья граждан. М.,1986.

52. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995.

53. Мельников В.М., Ямпольский Л.Т. Введение в экспериментальную психологию личности. Учеб, пособие. М., 1985.

54. Мягков И.Ф., Боков С 11 Медицинская психолог ия: основы патопсихологии и психопатологии: Учебник для вузов. М., 1999.

55. Образцов В.А. Криминалистика. Курс лекций. М.,1996.

56. Образцов В.А. Криминалистическая классификация преступлений. -Красноярск, 1988.

57. Образцов В.Н. Выявление и изобличение преступника. М.: Юристъ. 1997

58. Общая теория прав человека. Руководитель авторского коллектива и ответственный редактор доктор юридических наук Е.А. Лукашева. М., 1996.

59. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1966.

60. Ожегов С.И. и Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка: 80 ООО слов и фразеологических выражений. М., 1999.

61. Пеккер Г.Я. Внезапная смерть во время оперативного вмешательства и её судебно-медицинская оценка. М., 1958.

62. Первая доврачебная помощь: Учеб. Пособие/ В.М. Величенко, Г.С. Юмашев, Х.А. Мусалатов и др.; Под ред. В.М. Величенко, Г.С. Юмашева. М., М 1990.

63. Пинчук В.И. Вина. Учебное пособие. СПБ., 1998.

64. Полевой Н.С. К риминhjiисти ч еская кибернетика. Изд. 2-е перераб. и доп. М., 1989.

65. Попов В.Л. Судебно-медицинская экспертиза. Справочник. СПб., 1997.

66. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. '/Пер. с англ. М., 1994.

67. Российская Е.Р. Судебная экспертиза в уголовном, гражданском, арбитражном процессе М., 1996.1.IS

68. Рохлин В.И. Работа следователя с документами при расследовании преступлений в сфере хозяйственной деятельности. Конспект лекций. Л ., 1987.

69. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т. 2: Пер. с англ. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. ML, 1997.

70. Руководство для следователей. / Под ред. Н.А. Селиванова, В,А. Снеткова. М„ 1997.

71. Сапожников Ю.С. Криминалистика в судебной медицине. Киев, 1970.368 с.

72. Селиванов Н.А. Советская криминалистика: система понятий, М., 1982.

73. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. М., 1964.

74. Сологуб Н.М., Рохлин НИ, Кузьмин С В., Евдокимов C.I '., Серов Ь.В. Методика расследования, прокурорский надзор и особенности поддержания государственного обвинения по делам о хищениях чужого имущества: Учебное пособие. СПб., 1997.

75. Соловьев А.Б., Центров Е Е. Допрос на предварительном следствии. Методическое пособие. М., 1986.

76. Социальная психология Краткий очерк. Под общ. ред. Г.П. Предвечного и Ю.А. Шерковина. М., 1975.

77. Специализированный курс криминалистики (для слушателей вузов МВД СССР). Учебник. Киев., 1987.

78. Судебная медицина: учебник / Под ред. В. В. Томилина. М., 1987г. с.308

79. Судебная ответственность врачей. Л.-М,, 1926.

80. Тимофеев И.В. Терминальные состояния. СПб.,1997,

81. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. М., 1998.

82. Трегубов С.П. Уголовная ответственность врача за врачевание без согласия больного. СПб, 1904.

83. Шаталов А.С. Криминалистические алгоритмы и программы. М., 2000.

84. Шиканов В.И. Теоретические основы тактических операций в расследовании преступлений. Иркутск. 1983

85. Ширяев В.И. Уголовная ответственное! ь врачей. СПб., 1904.

86. Эпшгейн Т.Д. Правовое положение и судебная ответственность врачей. Казань. 1927.1. Авторефераты

87. Бердичевский Ф.Ю. Основные вопросы расследования преступных нарушений медицинским персоналом профессиональных обязанностей (криминалистические и уголовно-правовые исследования). Автореф. канд. дисс. М., 1966.

88. Бурданова B.C. Криминалистические проблемы обеспечения всесторонности, полноты и обьективносги расследования преступлений. Автореф. докт. дисс. М.,1992.

89. Густов Г.А. Проблемы методов научного познания в организации расследования преступлений. Автореф. докт. дисс. М., 1993.

90. Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача. Автореф. канд. дисс. Казань, 1927.1. Статьи, сборники

91. Анатомия, физиология, психология человека. Иллюстрированный краткий словарь. СПб., 1998.

92. Беликов Е.С. Принципы экспертизы ятрогенной патологии в условиях медицинского страхования. Тезисы научных докладов VII Научно-практической конференции врачей областной клинической больницы №1 (1516.12.94.). Екатеринбург. 1994.

93. Быховский И.Е. Программированное расследование: возможности и перспективы // Актуальные проблемы советской криминалистики. М., 1980.

94. Вандер М Б., Соловьёва О М. Возможности алгоритмизации следственных действий // Труды Санкт-Петербургского юридического института Генеральной прокуратуры РФ.СПб .1999 № 1.

95. Густов Г.А. О языке криминалистики // Вопросы совершенствования предварительного следствия Вып. I Л. 1976.

96. Гуняев В.А. Содержание п значение криминалистических характеристикпреступлений. //' Криминалистическая характеристика преступлений: Сб. научн, трудов/Отв. ред Клочков ВВ. М., 1984.

97. Доленкий С.Я. Ятрогення; клинический и социальный аспекты. // Арх. пат. 1988. Вып. 2. С. 16-20.

98. Дембо Г.И. Ответственность врача в его профессиональной работе. Ленингр. Медиц. Журнал, №1, 1925 г. № I.

99. Кармилов В.А. Анализ амбулаторной летальности // Арх. пат. 1996. №2.

100. Криминалистическая характеристика преступлений. Сборник научных трудов. М.,1984.

101. Лисюткин А. Б. Юридическая ошибка и гарантированное^ прав и свобод человека. \\ Права человека: пути их реализации. Материалы международной научно-практической конференции (8-10 октября 1998г.). Саратов, 1999.

102. Лузгин И.М. Сущность криминалистических методов установления истины при расследовании преступлений. // Труды Высшей школы МВД СССР. М., 1970. Вып. 27.

103. Лунеев В В. Сиетемый подход к изучению мотивации преступного поведения. В сб.; Вопросы борьбы с преступностью. Вып. 33. М.,1980.

104. Малая медицинская энциклопедия Отв. ред. В.Х. Василенко. Том 11. М., 1969.

105. Медицинский словарь (Oxford). Том 2 (Н-Я): Пер. с англ. М., 1998.

106. Никонова Е.В., Черняев АЛ., Михалева Л.М., Осадчая В.В. Частота встречаемости, этиологии и ошибки в диагностике пневмоний в стационарах общего профиля // Арх. пат. 1996. №4

107. Панов И.Е., Чернявский В.М. Некоторые аспекты танатогенеза и судебно-медицинской диагностики комбинированных отравлений этанолом и психотропными средствами // СМЭ. Т. 32. 1989.

108. Разумова Т.В., Семернин 1.Н Особенности психологического профиля и поведения больных в кардиологическом отделении. // Научно-практическая конференция "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний": Материалы конференции СПб., 1997.

109. Селиванов Н.А. Криминалистические характеристики преступлений и следственные ситуации в методике расследования // Соц. законность. 1977. №2.

110. Серов В.В. О современном нозологическом диагнозе (По поводу дискуссионной статьи Д.С. Саркисова). // Арх.наг. 1990. Вып. 9.

111. Следственная ситуация. Сборник научных трудов. М.„ 1985. 80 с.

112. Следственные ситуации и раскрытие преступлений. //Научные труды. Вып. 41. Свердловск., 1975.

113. Словарь иностранных слов. М., 1985.

114. Смольянников А.В., Пермяков U.K. Ятрогенная патология. // Клин. мед.1988. Вып. 2.

115. Калитиевский П.Ф., Докторова А.В., Дурнова А.А. Попытка этиологической классификации ятрогении. // Клин. мед. 1979, Вып. 7.

116. Танасевич В.Г., Образцов В.А. О криминалистической характеристике преступлений. // Вопросы борьбы с преступностью. М., 1976. Вып. 25.

117. Тареев Е.М. "Проблема ятрогенных болезней4'. // Тер. арх. 1978. Вып. 1.

118. Уголовная ответственность: проблемы содержания, установления, реализации.//Межвуз. Сб. научн. Трудов. Воронеж., 1989.

119. Хмельницкий O.K., Некачалов В.В., Кронрод Б.А.// Арх. пат. 1988. № 6.

120. Федоров В.В., Бершадский Б.Г., Привалова В.Ю. и др. Новые подходы к оценке качества специализированной стационарной помощи больным инфарктом миокарда. Кардиология (Kardiologiya). 1994. №9.

121. Шаргородский М. Д. Прогресс медицины и уголовное право.//' Вестник ЛГУ. № 17, вып. 3, 1970.

«ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ . »

Заслуженный юрист России доктор педагогических наук, кандидат юридических наук, профессор Казанцев С.Я.

Казань – 2017 Оглавление Введение 3 Глава 1. Понятие, классификация и особенности ятрогенных 11 преступлений § 1.Общая характеристика ятрогенных преступлений 11 § 2.Криминалистическая характеристика ятрогенных 29 преступлений § 3.Причины и условия, способствующие совершению 54 ятрогенных преступлений Глава 2.Понятие специальных знаний и их роль в раскрытии и расследовании ятрогенных преступлений § 1.Понятие и содержание специальных знаний в уголовном 60 процессе § 2.Формы использования специальных знаний при 77 расследовании ятрогенных преступлений Глава 3. Организация и тактика использования специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений § 1 Организационно-тактические аспекты использования 99 специальных знаний в ходе предварительной проверки информации и возбуждения уголовного дела о ятрогенных преступлениях § 2 Тактика использования специальных знаний при производстве 119 следственных действий § 3 Использование судебных экспертиз при расследовании 151 ятрогенных преступлений Заключение Список использованной литературы 182 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы диссертационного исследования. Роль специальных знаний в расследовании ятрогенных преступлений неоценима.

Развитие научно-технического процесса, использование нанотехнологий, современных методов лечения и диагностики, новейших препаратов позволяет преступникам совершать преступления новыми способами.

Соответственно должна совершенствоваться методика расследования ятрогенных преступлений, основанная на использовании специальных знаний.

Другим обстоятельством, способствующим увеличению практики применения специальных знаний в расследовании ятрогенных преступлений, является развитие современных методик и технологий экспертного исследования, позволяющих экспертам решать ранее недоступные задачи. По результатам проведенного исследования автор пришел к выводу, что в процессе расследования большинства ятрогенных преступлений следователь прибегает к помощи специалиста. Часто инициирование уголовного преследования невозможно без информации, полученной на основе специальных знаний. В ряде случаев использование таких сведений является одним из условий для возбуждения уголовного дела.

Практика свидетельствует, что 77 % возбужденных в отношении медицинских работников уголовных дел прекращаются на стадии досудебного разбирательства, в отношении еще 15% — выносятся оправдательные приговоры. Таким образом, только один из 12 медицинских работников (8,3 %), в действиях которых усматриваются признаки преступления, реально подвергается уголовному преследованию. Еще большее количество правонарушений со стороны медицинских работников не влечет даже дисциплинарной ответственности. Этому во многом способствует высокий уровень корпоративности медицинских работников, в том числе судебных экспертов.

Применение специальных знаний в уголовном процессе расширяется за счет сложившейся практики консультаций субъекта доказывания у профессионалов в данной области (консилиума врачей). Необходимость привлечения квалифицированной помощи по ряду ключевых моментов в расследовании ятрогенных преступлений в настоящее время стала вынуждать следователей прибегать к процессуальным формам ее использования.

Наряду с повышением профессиональной подготовки сотрудников правоохранительных органов, использование специальных знаний в расследовании ятрогенных преступлений является приоритетной задачей, решение которой в полной мере будет способствовать искоренению данной категории преступлений. Сложившееся положение требует внимания ученых-криминалистов к проблемам применения специальных знаний в раскрытии, расследовании и предупреждении ятрогенных преступлений. Поэтому исследование на системном уровне использования специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений обусловлено: недостаточной научной разработкой теоретических и прикладных вопросов, связанных с данной проблематикой;

необходимостью теоретического обоснования предложений по совершенствованию отдельных норм законодательства и устранения недостатков при расследовании данной категории преступлений.

Степень научной разработанности темы исследования. Ученыеюристы Р.С. Белкин, В.В. Братковская, В.И. Брылев, А.Г. Булохов, А.В.

Варданян, Возгрин, А.Ф. Волынский, С.П. Голубятников, С.Г. Еремин, Е.А.

Зайцева, С.Я. Казанцев, А.Н. Колесниченко, В.Б. Любкин, Г.М. Меретуков, С.С.

Остроумов, А.М. Ромашов, А.П. Резван, Э.О. Самитов, Л.А. Сергеев, В.Г. Танасевич, М.П. Шаламов, Т.Н. Шамонова А.Р. Шляхов, И.Л. Шрага и другие внесли значительный вклад в становление и развитие института специальных знаний, закрепление его положений в уголовном судопроизводстве. Основываясь на разработках названных ученых, совершенствуются теоретические и методологические основы использования специальных экономических знаний.

Теоретической базой изучения вопросов использования специальных знаний с точки зрения криминалистики послужили исследования ученых: Т.В.

Аверьяновой, Р.С. Белкина, А.Ф. Волынского, С.Г. Евдокимова, В.А. Жбанкова, С.М. Колотушкина, Ю.Г. Корухова, А.М. Кустова, А.Ф. Лубина, Е.Р. Россинской, А.П. Резвана, В.А. Ручкина, Б.П. Смагоринского, М.А. Шматова, Н.П. Яблокова и др. В трудах названных ученых-криминалистов были разрешены имевшиеся и обозначены новые проблемы, потребовавшие своего решения в современных условиях функционирования экономики и преступных посягательств на нее.

Однако, несмотря на пристальное внимание ученых к вопросам применения специальных знаний в расследовании ятрогенных преступлений, большинство авторов исследовали лишь отдельные аспекты использования этого процессуального института (судебная экспертиза, деятельность специалиста, применение определенного вида специальных знаний). Более того, на настоящий момент часть монографических и диссертационных исследований, представляется, утратила свою актуальность в связи с течением времени, либо носит чисто теоретический характер, не отражая актуальные проблемы современной следственной практики по привлечению сведущих лиц в уголовный процесс.

Объектом исследования является деятельность медицинских работников при совершении ятрогений, а также деятельность по использованию специальных знаний (преимущественно медицинских) следователем (дознавателем) по раскрытию и расследованию ятрогенных преступлений.

Предметом исследования являются объективные закономерности, определяющие специфику расследования ятрогенных преступлений с использованием специальных знаний.

Цель исследования – на основе углубленного анализа фундаментальных и дискуссионных положений исследовать концептуальные основы использования специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений, выявить интенсивность их использования в следственной практике, исследовать причины и наиболее часто встречающееся проблемы, а также разработать теоретические и научно-практические рекомендации по использованию специальных знаний в расследовании ятрогенных преступлений с последующей разработкой и обоснованием рекомендаций прикладного характера.

Задачи исследования определяются потребностями криминалистической деятельности, которой необходимы научно обоснованные методы решения постоянно возникающих практических проблем.

Конкретными задачами исследования являлись следующие:

— систематизировать признаки специальных знаний, применяемых в уголовном процессе, определить структуру и охарактеризовать систему специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений;

— проанализировать современные направления специальных знаний;

исследовать тактико-методические особенности применения специальных знаний специалистом и экспертом в общей практике расследования ятрогенных преступлений;

— разработать алгоритм использования специальных знаний в процессе расследования ятрогенных преступлений.

Методологическая основа исследования. Методологической основой исследования является диалектический метод как общенаучный метод познания различных событий, процессов, явлений в их многочисленных взаимосвязях и взаимоотношениях. В ходе исследования были использованы также методы сравнения, анализа, синтеза, обобщения, индукции, дедукции, моделирования и специальные научные методы сравнительно-правового и статистического анализа; социологические методы исследования (анкетирование и интервьюирование следователей, прокуроров, экспертов;

изучение материалов расследованных уголовных дел, заключений экспертов и специалистов).

В процессе исследования широко использовались научные труды отечественных и зарубежных ученых в области криминалистики, уголовного процесса и судебной медицины. При формировании автором выводов, лежащих в основе исследования, существенное значение имели научные исследования и публичные выступления А.М. Зинина, Е.П. Ищенко, В.Я.

Колдина, Ю.Г. Корухова, А.В. Кудрявцевой, Н.П. Майлис, В.Н. Махова, В.А.

Образцова, Н.А.Селиванова, Е.В. Селиной, В.А. Снеткова, И.Н.

Сорокотягина, Л.Г.Шапиро, В.И. Шиканова, А.Р. Шляхова, А.А. Эйсмана, Н.П. Яблокова и других.

Нормативную базу исследования составили Конституция Российской Федерации; положения Уголовно-процессуального кодекса РФ, Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», нормативные акты МВД РФ, Минюста РФ, Минздрава РФ, судебная практика, комментарии к названным документам, а также методические материалы органов прокуратуры РФ, Следственного комитета РФ, МВД РФ.

Эмпирическая основа исследования, послужившая практической основой для последующих выводов, формировалась из целого ряда источников.

Во-первых, были проанализированы материалы 275 уголовных дел, расследованных органами МВД по Республике Татарстан, Чувашии, Москвы и Московской области в 2008-2015 годах. Во-вторых, выводы диссертанта основаны на данных интервьюирования и анкетирования 194 следователей, дознавателей г. Казани, г. Москвы, г. Чебоксар; данных интервьюирования и анкетирования 80 экспертов г. Казани, г. Москвы, имеющих различные экспертные специальности. Использовались также материалы периодической печати, а также результаты исследований по рассматриваемой проблеме, проведенных другими авторами.

Научная новизна исследования заключается в разработке теоретической модели использования специальных знаний в расследовании ятрогенных преступлений не только на описательном, но и на качественном (системном и структурном) уровнях. В работе проведена систематизация ранее разработанных точек зрения на природу и состав специальных знаний.

Переработка научных позиций позволила выйти на более глубокий качественный уровень в характеристике этого института.

Особое место в диссертации отведено авторскому разграничению форм применения специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений, рассмотрению особенностей применения каждой из них.

Сужено понятие предварительных исследований следов ятрогенных преступлений, дана авторская классификация криминалистической характеристики ятрогенных преступлений, были обоснованы формы применения специальных знаний; разработано понятие заключения специалистов по ятрогенным преступлениям.

Впервые на монографическом уровне систематизирован материал по использованию специальных знаний в раскрытии и расследовании ятрогенных преступлений.

Бесспорную новизну диссертации составляют также выводы о современной ситуации в сфере использования специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений, сделанные на основе проведенного изучения следственной, экспертной и судебной практики, анализ допускаемых ошибок и выработанные рекомендации по их устранению.

Указанные положения могут свидетельствовать о новом качественном подходе автора к комплексному исследованию крупной социально-правовой проблемы криминалистики.

Наиболее значимые результаты, отражающие новизну исследования, содержатся в следующих положениях, выносимых на защиту:

1.Систематизирован методологический инструментарий и осуществлен на его основе анализ природы специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений.

2. Даны методические рекомендации по использованию специальных знаний в ходе предварительной проверки материалов и возбуждения уголовных дел по ятрогенным преступлениям.

3. Разработана методика использования специальных знаний в установлении обстоятельств, которые исключают преступность деяния по ятрогенным преступлениям в условиях крайней необходимости, оправданного риска и т.д.

4. Выработан алгоритм действий следователя на основе специальных знаний при производстве следственных действий, таких как: выемка и осмотр медицинской документации, освидетельствование живых лиц, осмотр места происшествия. Особое внимание уделено использованию специальных знаний при допросе.

5. Даны методические рекомендации по предупреждению ятрогенных преступлений на основе специальных знаний.

6.Определены особенности типовых следственных ситуаций привлечения специалиста к расследованию ятрогенных преступлений и назначения судебной экспертизы, в том числе и после получения заключения специалиста по тому же вопросу; а также авторское разграничение компетенции специалиста и эксперта при расследовании ятрогенных преступлений.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке общей концепции использования специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений с учетом сложившейся следственной практики. Положения диссертационного исследования пополняют потенциал науки криминалистики. Результаты исследования могут служить теоретическим базисом для дальнейших криминалистических разработок по использованию специальных знаний при расследовании преступлений отдельных категорий, а также для создания детальных методических рекомендаций практическим работникам.

Апробация и внедрение в практику результатов диссертационного исследования. Диссертация подготовлена на кафедре криминалистики Казанского юридического института МВД России, где осуществлялось её неоднократное обсуждение.

Концепция, основные положения и выводы, изложенные в диссертации, нашли свое отражение в научных сообщениях, публичных выступлениях и дискуссиях, а также в печатных работах автора.

Результаты диссертационного исследования прошли апробацию на конференции «Россия и регионы в XXI в.:

проблемы и перспективы развития законодательства и правоприменительной практики» (г. Казань, ноябрь 2011), на «круглых столах», которые проводились в Московском университете МВД России и Казанском юридическом институте МВД России.

Ряд ключевых положений настоящего исследования, выводы и практические рекомендации, полученные при его проведении, внедрены в деятельность по расследованию уголовных дел МВД Татарстана. По материалам исследования подготовлено учебное пособие.

Выводы и предложения, сформулированные в диссертации, отражены в 15 публикациях, в т.ч. 14 научных статьях и одном учебном пособии общим объемом 10,8 п.л.

Структура диссертационного исследования. Структура диссертации определена целями и задачами проведенного исследования. Она состоит из введения, трех глав, включающих 8 параграфов, заключения и библиографии. Общий объем и оформление диссертационного исследования отвечают требованиям, предъявляемым ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ

ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ

Медицина, как никакая другая область знаний, вбирая в себя все новейшие достижения физики, химии, техники, создала высокоэффективные и в то же время довольно агрессивные лекарственные препараты и методики диагностики заболеваний и их лечения. Всвязи с этим значительно возросла опасность причинения вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи.

Отечественные и зарубежные исследования, посвященные проблемам качества оказания медицинской помощи, свидетельствуют о неуклонном росте осложнений диагностики и лечения заболеваний, развитие которых обусловлено дефектами оказания медицинской помощи. Эти осложнения и заболевания названы экспертами Всемирной организации здравоохранения ятрогениями.

Ятрогенные преступления — это умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие основные принципы и условия оказания медицинской помощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу здоровье или причиняющие вред жизни, здоровью и иным законным правам и интересам пациента1.

Профессиональные преступления медицинских работников / А.Л. Хлапов и др. // Матер.Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. Ю.Д.Сергеева, С.В.Ерофеева – Иваново; Владимир, 2008. С. 56 В последние годы наблюдается тенденция неуклонного роста ятрогенных преступлений. Это тревожит и требует усиления борьбы с этим явлением силами уголовного законодательства. Вместе с тем приходится констатировать, что Уголовный кодекс не отражает специфики ятрогенных преступлений.

Официальной статистики нарушений прав пациентов, совершаемых медицинскими работниками, фактически не существует. Определенное представление о состоянии преступности в сфере здравоохранения дают СМИ и обращения граждан в правоохранительные органы. При этом следует отметить, что органы здравоохранения тщательно скрывают реальное положение дел. Российская медицина утрачивает свой авторитет у граждан.

Все это способствует криминализации рассматриваемой сферы и росту ятрогенных преступлений.

Существуют серьезные трудности в расследовании и раскрытии такой практически малознакомой работникам правоохранительных органов разновидности преступности, как ятрогенные преступления, что в значительной степени связано с необходимостью использования специальных знаний.

Следственная практика свидетельствует, что уголовные дела по рассматриваемому виду преступлений обычно возбуждаются по заявлению потерпевшего, родственников и знакомых, реже — свидетелей (в том числе очевидцев); по сообщениям медицинских учреждений о раненых, травмированных, иногда — по сообщениям страховых компаний, куда потерпевший обращался, а также правозащитных организаций. Дела об умышленном причинении легкого вреда здоровью возбуждаются только по жалобе потерпевшего, которому разъясняется, что дело может быть прекращено за примирением сторон.

В ст. 111 и 112 УК РФ содержится перечень обстоятельств, отягчающих ответственность за причинение тяжкого и средней тяжести умышленного причинения вреда здоровью. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинного здоровью человека, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. №194н.

Ятрогенные преступления характеризуются высокой степенью латентности и корпоративной солидарностью медицинских работников.

Существует несколько классификаций ятрогении. Главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген1. Исходя из этого, ятрогении можно разделить, по нашему мнению, на 5 групп: психогенные; лекарственные; травматические;

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще «болезнями слова» 2.

Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например внутрибольничных, заболеваний.

Лекарственные ятрогении. Для лекарственных кожных сыпей Е. А.

Аркин предложил термин «лекарственные болезни»3. Поскольку главное проявление побочного действия лекарств — болезнь, а причина болезни — лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин «лекарственная болезнь» на все клинические формы заболеваний, связанных Красильников А. П. Проблема безопасности медицинской помощи // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. Минск, 1993. С. 14.

Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и постятрогенные заболевания. М., 1977. 112 с.

Аркин Е. А. К учению о лекарственных сыпях // Врач. 1901. №28. С. 884.

с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств и примесей к ним. Возражения против этого термина1 основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпоративных соображениях. Большинство лекарственных болезней имеет ятрогенную природу. Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушением предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают называть их химическими, медикаментозными ятрогениями.

Обязательного учета лекарственных болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или, в лучшем случае, на выборочных исследованиях. Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии, такой как лекарственные инфекции, встречаются чрезвычайно часто. По данным Г. Маждракова и И.

Попхристова3, побочные реакции развиваются у 7%, по данным А. С.

Лопатина, И. М. Станковской4 — у 10 — 12%, по данным Б. М. Пухлика — у принимавших медикаменты людей. В США ежегодно 15—40% регистрируется 1—2 млн. случаев побочного действия лекарств, 2—5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию 5. Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 — 60% лиц.

В ходе нашего исследования были проанализированы травматические ятрогении. Для заболеваний, вызванных действием медицинских Лекарственная болезнь //БМЭ. 1980. Т. 12. С. 505 Шантуров А. Г. Ятрогенная лекарственная патология. Иркутск, 1987. 149 с.

Лекарственные болезни / под ред. Г. Маждракова и П. Попхристова. София, 1973. 622 с.

Лопатин А. С., Станковская И. М. Побочное действие лекарств. М., 1989. 62с.

Mooney G. Разная этика в медицине // Всемир. форум здравоохр. 1988. Т. 8, № 4. С. 93.

повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин «медицинские травмы и их последствия» (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения). Эпитет «медицинские» не так отчетливо, как «ятрогенные», указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями.

Обязательного учета травматических ятрогений также нет1, однако данных выборочных исследований много. Они свидетельствуют о частоте этой формы ятрогений2. Е.Д. Черствой и Ю.Е. Никифоров на материале 500 патологоанатомических вскрытий осложнений после реанимации и интенсивной терапии у детей установили ятрогенную природу летальности в 6,3% случаев, причем в 82,5% из них — после хирургического лечения. По наблюдениям Р. Д. Штерна, у 3/4 умерших в больнице единственной причиной смерти было хирургическое вмешательство.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы. Термин «ятрогения» прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин «внутрибольничные» может быть сохранен Хромов Б. М. Ятрогенные заболевания в хирургии. Л., 1978. 16 с.

Международная классификация болезней. Женева, 1983. Т. 1, 2.

для ятрогенных инфекций, которые развиваются в стационарах 1.

Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII —XIX вв. они приобрели массовый характер.

К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции. У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.

Известно, что медицинский работник вправе отказаться от оказания медицинской помощи только в следующих случаях: болезнь медицинского работника, которая мешает оказывать помощь пациенту, отсутствие соответствующего технического обеспечения (лекарственные средства, медицинские инструменты и оборудование, транспорт); наличие крайней необходимости, а именно оказание помощи в то же время другому тяжелому больному или пострадавшему.

Совершение ятрогенных преступлений обусловлено как субъективными, так и объективными факторами. Их наличие в реальности может определенным образом влиять на поведение медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей.

Определение содержания (механизма) причинной связи между действием медика и наступившим последствием имеет важное Лошонци Д. Внутрибольничные инфекции / пер. с венгр. М., 1978. 454 с.

криминалистическое значение, так как позволяет установить субъекта и степень его виновности путем проведения анализа ятрогенного процесса с целью выяснения его характера (компенсаторный, субкомпенсаторный, декомпенсаторный) и динамики развития.

Причинная связь является категорией исключительно объективной.

Она не зависит от психического отношения субъекта к совершенному им деянию и его последствию, но при квалификации преступного деяния следует учитывать, каким образом объективно существующая причинная связь отражается в субъективном восприятии преступника. Действия субъекта могут не находиться в объективной причинной связи с непосредственной причиной наступления неблагоприятного исхода. Однако исход может находиться в причинной связи с комплексом деяний или их отсутствием, обусловленных, например, ненадлежащим исполнением субъектом своих профессиональных обязанностей1.

При этом следует отметить, что большую сложность при расследовании преступлений медицинских работников представляет установление причинной связи между действием или бездействием этих лиц и наступившими последствиями для пациента. Указанное связано с недостаточностью изучения биологических процессов, происходящих в организме пациента, сложностью для врача проведения дифференциальной диагностики (определение единственно правильного диагноза при различных клинических картинах), индивидуальными особенностями каждого больного, сопутствующими заболеваниями. Для того чтобы дать аргументированную правовую оценку действиям врача, необходимо принимать во внимание, что его возможности при оказании медицинской помощи часто могут быть ограничены объективными условиями: научно-практическими возможностями отечественной медицины, своевременностью обращения пациента за медицинской помощью, тяжестью патологии или ее Пристансков В.Д.Криминалистическая теория расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи: монография, СПб., 2007.С.221 неизлечимостью, уровнем материально-технической и кадровой обеспеченности медицинского учреждения и т.д. Приведем пример бездействия медицинского работника. Утром 14 марта гр. Ф. обратился к соседям с просьбой вызвать «скорую помощь». К моменту прибытия бригады скорой медицинской помощи Ф. лежал около своей входной двери.

Врач скорой помощи Н., не подойдя к пациенту, сказал, что тот находится в состоянии алкогольного опьянения и, когда проспится, сам, войдет в квартиру. На просьбу фельдшера осмотреть больного и вызвать полицию, врач отказал и указал. Через час пациент был доставлен в больницу сотрудниками полиции, где и скончался в приемном покое. При судебномедицинском исследовании было установлено, что причиной смерти гр. Ф.

явился обширный инфаркт миокарда. Здесь прослеживается причинная связь между бездействием врача и летальным исходом.

Данное бездействие медицинского работника квалифицируется как неоказание помощи больному.

При проведении криминалистического анализа обстоятельств ятрогенного случая должно быть установлено соответствие (адекватность) врачебного процесса, выполненного в интересах пациента, существующим стандартам оказания медицинской помощи и объективным условиям, в которых эта помощь оказывалась.

Субъективные причины, на наш взгляд, вызваны зачастую неопытностью или некомпетентностью медицинских работников и даже их безответственностью или желанием наживы, а также отсутствием надлежащего контроля со стороны руководства лечебных учреждений, беспорядочностью ведения медицинских документов врачами и средним медицинским персоналом.

Указанные преступные посягательства с учетом специфики субъекта (медицинского работника) и профессиональной медицинской деятельности, на почве которой они совершаются, образуют группу ятрогенных преступлений. Совокупность таких элементов как общность предмета преступного посягательства (жизнь и здоровье людей) и наличие специального субъекта (медицинского работника) позволяет органам предварительного расследования четко очертить перечень составов так называемых врачебных преступлений.

Нельзя не отметить, что ятрогенные преступления неочевидные. Даже наступление летального исхода не означает, что совершено преступление и медицинский работник обязательно виновен. Тяжкие последствия могут наступить, когда имел место казус, действия врача были продиктованы крайней необходимостью и т.д. Для установления истины о том, что произошло, необходимо глубокое криминалистическое исследование преступных ятрогений и внедрение в практику криминалистической методики расследования преступлений, совершаемыми медицинскими работниками в сфере профессиональной деятельности.

Пристансков Д.В1. попытался определить степень риска возникновения нежелательных последствий оказания медицинской помощи. В результате получены следующие данные.

Шкала риска возникновения ятрогении:

Разделы врачебного процесса Риск возникновения ятрогени I.Диагностирование

Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни 1.

Первая группа — это все возрастающая частота контактов населения с медицинскими работниками, имеющая прямую связь с частотой развития ятрогенных заболеваний. Резкое увеличение частоты контактов обусловлено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванных более внимательным отношением к своему здоровью и расширившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализацию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате чего пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века).

Вторая группа причин роста ятрогений — это расширение спектра и увеличение повреждающей силы механических, физических и биологических факторов, которые используются в целях предупреждения болезней, определения состояния здоровья и его восстановления. Врач видит в этих факторах только позитивную ценность и не знает, забывает или игнорирует их отрицательное побочное действие. Расширяя известное высказывание Парацельса о том, что любое вещество может быть ядом, добавим, что любой медицинский фактор независимо от его природы при определенных условиях может стать фактором повреждения и привести к развитию ятрогенных заболеваний.

К третьей группе факторов риска развития ятрогений правомерно отнести повышение чувствительности многих современных людей к факторам повреждения, особенно психической, химической и биологической (инфекционной) природы.

В четвертую группу входят медицинские факторы субъективной природы, в том числе слабая научная разработанность проблемы Вуори X. Б. Обеспечение качества медицинского обслуживания. Копенгаген, 1985. 180 с.

безопасности оказания медицинской помощи, особенно методов профилактики ятрогений; невнимание к ней со стороны органов здравоохранения; низкий уровень преддипломной и постдипломной подготовки и степень компетенции медицинских работников в вопросах безопасности; игнорирование требований безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, создании и использовании медицинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, методов и средств диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, анализа большинства форм ятрогенных заболеваний; недоверие значительной части населения к деятельности органов здравоохранения.

К пятой группе можно отнести наличие большой доли теневого бизнеса в сфере производства лекарственных средств. Контрафакт, фальсификаты и дженерики занимают большую долю среди добросовестных производителей лекарственных препаратов.

Чтобы избежать ошибки, установить истину о том, что произошло, необходимо глубокое криминалистическое исследование преступных ятрогений.

Ятрогенное преступление, как реальное явление действительности, есть сложная, развивающаяся, общественно опасная, противоправная система, которая: возникает в сфере здравоохранения как следствие нарушения медицинским работником охраняемых уголовным законом отношении «‘врач пациент» при непосредственном оказании последнему медицинской помощи;

связано с действительностью (средой) и в ней отображается: развитие ятрогенного процесса, как и его возникновение, определяют объективные и субъективные факторы: личные качества, состояние и поведение всех участников оказания медицинской помощи: обстановка, в которой оказывается помощь и уровень разработок медицинских методик, средств, технологий; при добросовестном отношении субъекта медицинской помощи и наличии у него соответствующих возможностей ятрогенный процесс, даже в случае его возникновения, может быть своевременно обнаружен, а его вредные последствия предотвращены; важнейшие структурные элементы, связи, отображения системы ятрогенного преступления устойчивы и повторяемы.

Изложенное позволяет дать следующее криминалистическое определение ятрогенного преступления. Ятрогенное преступление есть обусловленная объективными и субъективными факторами, взаимосвязанная со средой и в ней отображающаяся, возникающая и функционирующая в сфере здравоохранения вследствие нарушения охраняемых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно опасная, противоправная, реальная, динамическая, повторяющаяся система действий и их последствий, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

Однако в целом вопросы расследования преступлений против жизни и здоровья, совершаемых медицинскими работниками в сфере их профессиональной деятельности, и закономерности, существующие при их совершении, не были предметом специального исследования в криминалистическом аспекте. При проведении криминалистического анализа обстоятельств ятрогенного случая должно быть установлено соответствие (адекватность) врачебного процесса, выполненного в интересах конкретного пациента, по существующим правилам оказания медицинской помощи и объективными условиями оказания этой помощи. Важным обстоятельством является правильное понимание юристами, прежде всего следователями, прокурорами, государственными обвинителями и судьями, таких широко используемых в медицине понятий, как качество медицинской помощи и надлежащие исполнение медицинской помощи. Существует ряд определенных понятий качества медицинской помощи, рекомендованный для применения в научно- практической клинической медицинской деятельности и судебной медицине. Для определения понятия « качество медицинской помощи» используют рекомендации экспертов ВОЗ (1983 года), содержащие четыре компонента: максимальное выполнение профессиональных функций, оптимальное использование ресурсов, минимальный риск для пациента и максимальная удовлетворенность пациента результатами оказанной медицинской помощи.1 Для того чтобы дать аргументированную правовую оценку действиям врача, необходимо принимать во внимание, что в практической деятельности возможность оказания качественной медицинской помощи бывает часто ограничена объективными условиями: своевременность обращения пациента за медицинской помощью, тяжесть патологии или ее неизлечимость, объективные условия оказания медицинской помощи (место, время, обстановка), уровень материально- технического обеспечения и кадровой обеспеченности медицинского учреждения.

Это своевременное оказание пациенту обоснованной, в полном объеме, с соблюдением мер безопасности, оптимальной профессиональной помощи, позволяющей получить благоприятный результат.

Анализ признаков, включенных в определение адекватного оказания медицинской помощи, позволяет полно и всесторонне оценить действия медицинских работников. Задача криминалистического анализа: выявить как объективные, так и субъективные причины, побудившие медиков к принятию и реализации тех или иных решений по оказанию медицинской помощи; установить на основе данных судебно-медицинского экспертного исследования и проведенных процессуальных действий причинноследственную связь; дать правовую оценку исследуемой медицинской деятельности.

Адекватное оказание медицинской помощи может иметь как благоприятный, так и неблагоприятный исход, который может быть обусловлен не зависящими от врача обстоятельствами, например, нежелательными действиями пациента или его родных в экстремальной ситуации оказания медицинской помощи. Такое событие оценивается как несчастный случай ( ст. 28 УК РФ).

Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. СПб., 1997. С. 14.

Существует юридическая классификация отклонений от правил оказания медицинской помощи по содержанию и по характеру отклонений.

Данная классификация дает возможность целенаправленно осуществить криминалистический анализ по поиску признаков преступной ятрогении или обстоятельств, ее исключающих.

По содержанию:

1) невыполнение в полном объеме обязательных предписаний и мер предосторожности, необходимых для достижения благоприятного результата медицинской помощи;

2) превышение профессиональных полномочий, выход за установленные границы обязательной медицинской помощи пациентам.

По характеру отклонений :

1) отклонения, обусловленные преступной неосторожностью, включая превышение пределов состояния крайней необходимости и пределов обоснованного риска;

2) отклонения, связанные с обоснованным профессиональным риском,когда выполнение медицинских действий по новой технологии разрешено к применению в установленном законом порядке, обусловлено достаточными разработками, апробировано на практике, на его применение получено согласие пациентов соответствии с требованиями ст. 32, 43 « Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан РФ» (1993г.) и исполнитель имеет сертификат на осуществление профессиональной деятельности ;

3) отклонения, обусловленные крайней необходимостью, когда медицинский работник, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, проводит медицинские манипуляции по жизненным показаниям в таких ситуациях медицинский работник, как правило, лишен объективной возможности, например провести диагностические исследования.

Как уже отмечалось, наступление смертельного исхода или вреда здоровью пациента еще не означает, что совершено преступление. Тяжкие последствия могут наступить вследствие несчастного случая ( казуса). Также не влекут уголовную ответственность действия медицинского работника, приведшие к неблагоприятному исходу, продиктованные состоянием крайней необходимости, когда помощь пациенту (пострадавшему) оказывается по жизненным показаниям, в экстремальной ситуации, а также действия, осуществленные в рамках обоснованного профессионального риска. Справедливости ради, следует отметить, что неадекватное оказание медицинской помощи, может иметь и благоприятный исход., что является счастливой случайностью.

Все перечисленные выше вопросы относятся к категории специальных, следовательно, ответы на них могут быть получены при условии назначения и производства соответствующих судебно-медицинских экспертиз, использования специальных знаний в области медицинской деятельности.

Следует различать неадекватное и ненадлежащие оказание медицинской помощи.

Пример: Гражданин Л. С тяжелыми травмами полученными в результате ДТП, попал в клинику. Хирурги на высоком профессиональном уровне провели оперативное вмешательство. В реанимационном отделении проводилась терапия антибиотиками, проводился лабораторный контроль за состоянием пациента. Отмечалась положительная динамика, улучшение общего состояния пострадавшего. На 5 сутки гражданин Л. был переведен в общее хирургическое отделение, где ему резко было отменено введение антибиотиков и других необходимых лекарственных средств, в которых он нуждался, по причине их отсутствия. На 10 сутки Л. скончался.

Патоанатомический диагноз: « сепсис …, развившийся на 5-6 сутки заболевания», то есть он развился после отмены лекарственной терапии. В данном примере оперативное лечение было проведено квалифицированно в полном объеме. Однако врач общего хирургического отделения не мог оказать последующую медицинскую помощь в полном объеме по причине отсутствия в клинике необходимых препаратов. Свои назначения он отразил в истории болезни, а на практике осуществлял лекарственную терапию с учетом препаратов имеющихся в отделении. Это дает основания рассматривать проведенное им лечение, как адекватное т.е в соответствии с реальными условиями, в которых он вынужден был действовать. В то же время медицинскую помощь, оказанную Л, в целом следует считать ненадлежащей, что может служить основанием для предъявления претензии лечебному учреждению, не обеспечившему врачебный процесс необходимыми лекарственными препаратами.

Ятрогенные преступления остаются малоизученными в условиях современного этапа развития отечественного законодательства. В большинстве исследований основное внимание уделяется освещению отдельных вопросов, тогда как соответствующие общие положения являются недостаточно проработанными.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), ятрогении — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти;

осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Таким образом, как указано в стандарте Росздравнадзора (2006 г.), ятрогении — это групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного.

В правовом аспекте ятрогения есть нарушение регулируемых государством отношений в системе «врач — пациент», в частности, нарушения врачом установленных правил (имеющих значение медицинских стандартов) оказания медицинской помощи. Медицинские технологические стандарты предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических мероприятий по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов.

Чтобы избежать ошибки, установить истину, что произошло необходимо глубокое криминалистическое исследование преступных ятрогений.

Как мы считаем, ятрогенное преступление есть обусловленная объективными и субъективными факторами, возникающая и функционирующая в сфере здравоохранения вследствие нарушения охраняемых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно-опасная, противоправная, динамическая, система действий и их последствий, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

Многие из рассмотренных выше вопросов относятся к категории специальных, и ответы на них следствие может получить только при условии участия специалистов в области судебной медицины и других узких специалистов, т.е. с использованием специальных знаний в медицинской области. Их помощь необходима в оценке заключений судебно-медицинских экспертиз. Таким образом, указанные специальные знания окажутся полезными практическим работникам органов внутренних дел в правильном разрешении вопросов, связанных с расследованием ятрогенных преступлений.

§ 2. Криминалистическая характеристика ятрогенных преступлений Термин «криминалистическая характеристика преступлений» появился в криминалистике сравнительно недавно, однако получил признание ведущих ученых-криминалистов. Во многих учебниках по криминалистике в разделе «Криминалистическая методика расследования» рассматриваются криминалистические характеристики отдельных видов преступлений.

В литературе понятие и структура криминалистической характеристики рассмотрены в работах многих ученых- криминалистов.1 Впервые выражение «криминалистическая характеристика преступлений» было предложено А.Н. Колесниченко2. Л. А. Сергеев дал первое развернутое определение криминалистической характеристики преступлений и включил в ее содержание способы совершения преступлений; условия, в которых совершаются преступления, и особенности обстановки; обстоятельства, связанные с непосредственными объектами преступных посягательств, с субъектами и субъективной стороной преступления; связи преступлений конкретного вида с другими преступлениями и отдельными действиями, не являющимися уголовно наказуемыми, но имеющими сходство с данными преступлениями по некоторым объективным признакам; взаимосвязи между указанными группами обстоятельств.3 См.: Белкин Р.С. Курс криминалистики: в 3 т. Т. 3. Криминалистические средства, приемы и рекомендацииМ.: Юристъ, 2007. С. 297; Ермолович В.Ф. Криминалистическая характеристика преступлений.- Минск: Амалфея, 2001. С. 304.

См.: Колесниченко А.Н. Общие положения методики расследования отдельных видов преступлений. Харьков, 1965.С.178.

См.: Сергеев В.В. Уголовно-правовые меры борьбы с групповой преступностью.

С.И. Винокуров полагает, что криминалистическая характеристика представляет собой научно разработанную систему типичных признаков определенного вида преступления, позволяющую выяснить механизм следообразования, уяснить первоочередные задачи.1 А.Н. Басалаев и В.А. Гуняев представляют криминалистическую характеристику в виде системы материальных и интеллектуальных следов преступления.2 По мнению Р.С. Белкина, криминалистическая характеристика отдельного вида преступлений должна включать характеристику исходной информации, системы данных о способе совершения и сокрытия преступления и типичных последствиях его применения, личности вероятного преступника и вероятных мотивах и целях преступления, личности вероятной жертвы преступления, о некоторых обстоятельствах совершения преступления (место, время, обстановка).3 Н.П. Яблоков и Л.Д. Самыгин пришли к выводу, что криминалистическая характеристика преступлений представляет собой «систему описания криминалистически значимых признаков вида, группы и отдельного преступления, проявляющихся в особенностях способа, механизма и обстановки его совершения, дающую представления о преступлении, личности его субъекта и иных обстоятельствах, об определенной преступной деятельности и имещую своим назначением См.: Винокуров С.И. Криминалистическая характеристика преступлений, ее содержание и роль в построении методике расследования конкретного вида преступлений. Методика расследования преступлений (общие положения) М.,1976. С.84.

См.: Басалаев А.Н., Гуняев В.А. Криминалистическая характеристика преступлений (общие положения) — М.: Юрид. лит., 2003. – С.97.

См.: Аверьянова Т.В., Белкин Р.С., Корухов Ю.Г., Россинская Е.Р. Криминалистика / под ред. Р.С. Белкина. М.: Норма-Инфра, 2001. С. 687.

обеспечение успешного решения задач раскрытия, расследования и предупреждение преступлений».1 Проанализировав предложенные авторами понятия и элементы криминалистической характеристики преступления, мы пришли к выводу о том, что наиболее удачную структуру криминалистической характеристики преступления предложил Р.С. Белкин2, поскольку выделенные им элементы встречаются практически у большинства авторов, исследовавших данную проблему, наиболее полно характеризуют тот или иной вид преступления, являются системой, взаимозависимы и взаимосвязаны между собой.

Представляется спорным мнение ученых, что криминалистическая характеристика не представляет интереса.3 По нашему мнению, одним из путей совершенствования частных методик расследования является исследование и разработка их криминалистических характеристик, которые являются неотъемлемой частью методик расследования отдельных видов преступлений. От содержания понятия «криминалистическая характеристика преступления» зависят все остальные структурные элементы методики расследования, а также характер и особенности научно обоснованных рекомендаций по успешному выявлению, расследованию и раскрытию ятрогенный преступлений. Как мы считаем, для раскрытия таких латентных преступлений, как ятрогенные, необходим глубокий анализ криминалистической характеристики и использование специальных знаний в ходе расследования данной категории преступлений.

На наш взгляд, криминалистическая характеристика ятрогенных преступлений — это разработанная на основе изучения оперативнорозыскной, судебно-следственной и экспертной практики информационная система типичных признаков, особенностей обстановки, способов, следов, См.: Яблоков Н.П., Самыгин Л.Д. Информационные основы расследования и криминалистическая характеристика преступлений// Криминалистика. М.: БЕК, 1995. С.

См.: Белкин Р.С. Курс советской криминалистики. Т.3.М., 1979. С.192.

Белкин Р.С. Криминалистика: проблемы сегодняшнего дня. М.,2011. С. 223.

мотивов совершения обозначенного вида преступлений, личности преступника, потерпевшего, а также иных элементов, взаимодействующих между собой, обеспечивающая наиболее эффективное выявление, раскрытие, расследование и предупреждение преступной деятельности лиц, совершающих данные преступления.

Таким образом, в содержание криминалистической характеристики ятрогенных преступлений, на наш взгляд, целесообразно и правильно включать следующие элементы: 1) жертва ятрогенного посягательства; 2) субъект ятрогенного посягательства; 3) физические действия (бездействие) субъекта, вызвавшие ятрогенные посягательства; 4) психическая деятельность субъекта посягательства; 5) способ посягательства; 6) фактыпоследствия ятрогенного посягательства; 7) место посягательства; 8) время посягательства.

В криминалистической характеристике преступлений специальные знания должны выступать как средства моделирования личности преступника и его деятельности, а также как средство субъекта деятельности по выявлению и раскрытию преступлений. Преступление как реальная динамическая система является, в свою очередь, частью (элементом) макросистемы, которую в криминалистике принято рассматривать как обстановку совершения преступного посягательства.

Описание элементов системы преступления и обстановки его совершения составляет первую часть криминалистической характеристики (КХ) ятрогенного преступления. Вторую и третью части криминалистической характеристики образуют описание связей и закономерностей реальной системы рассматриваемой группы преступлений как определенной совокупности криминальных явления.

Определяя пределы исследования и описания элементов, мы исходим из того, что в характеристике должны найти отражение лишь те признаки, которые определяют роль, связи данного элемента в развитии ятрогенного процесса и имеют значение для организации расследования и выявления обстоятельств ятрогенного события, позволяющих установить обстоятельства, подлежащие доказыванию по конкретному уголовному делу.

В качестве объекта непосредственного посягательства преступных ятрогений выступает физическое лицо, обратившиеся в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение или к медику за медицинской помощью, получение которой ему гарантированно Конституцией РФ. Как пациент лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь (МП), он приобретает права, предусмотренные законодательством, регламентирующим отношения в сфере здравоохранения (Основами и др. федеральными законами и нормативными актами). Как участник правоотношений (медицинское учреждение – пациент, медицинский работник – пациент) он приобретает права потребителя медицинских услуг, которые зафиксированы в соответствующих нормативно

– правовых документах (Закон о защите прав потребителей, Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные постановлением Правительства РФ от 13 января 1966 г. № 27 и др.).

В ходе ненадлежащих медицинских действий, выполненных с целью облегчения страданий или улучшения качества жизни пациента, ему причиняется вред здоровью или смерть.

В качестве криминалистически значимых мы выделяем следующие признаки, характеризующие жертву ятрогенного посягательства:

— возраст пациента; характер заболевания; генетические особенности;

наличие хронических заболеваний и их проявлений; индивидуальные особенности организма и его функций; подверженность вредным воздействиям экологических, климатических и других явлений. В этом отношении можно говорить о группах риска граждан по таким показателям, возраст, пол, приём трех и более лекарственных препаратов, ожирение, тяжесть патологии, ятрогенные реакции в прошлом и др.;

— поведение больного до, во время и после лечения, в частности:

соблюдение им предписанного режима лечения, диеты, условий реабилитации, его отношение к алкоголю, наркотикам и т.д.;

состояние здоровья на момент поступления в ЛПУ; степень поражения его организма болезнью или травмой; физиологические особенности (беременность, роды);

информированности о медицинских средствах и

-степень лекарственных препаратах; не занимался ли он самолечением, не обращался ли к другим медикам или знахарям;

— отношение пациента к причиненному ему вреду, лечащему врачу, объему и качеству оказанной медицинской помощи, к процессу лечения.

Данные о потерпевшем позволяют высказать суждение о наличии или отсутствии события ятрогенного посягательства, а именно о наличии в действиях медика признаков ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, и организовать изыскание необходимых доказательств его виновности (или невиновности); о наличии в поведении пациента (потерпевшего) признаков нарушения предписанных правил лечения, самовольных действий, которые могли спровоцировать развитие дефекта медицинской помощи и наступление осложнений и т.д.

Субъект ятрогенного посягательства.

К числу существенных для правового и криминалистического исследования мы относим следующие признаки субъекта ятрогенного посягательства:

к оказанию медицинской помощи конкретному

-причастность пациенту: имел ли право или лицензию на оказание определённого вида медицинской помощи, не вышел ли за пределы своей компетентности и т. д.;

-обладание соответствующими знаниями, умениями и навыками: имел ли необходимую специализацию, требуемый стаж работы по специальности, определенную профессиональную категорию, сертификат и т. д.;

-наличие у субъекта определенных личностных качеств, необходимых для оказания адекватной медицинской помощи в нормальных и экстремальных условиях: физическая выносливость, психическая устойчивость и т. д.;

-наличие отрицательных черт и наклонностей: самонадеянность, проявление грубости в отношениях с пациентами и коллегами, отсутствие внимательности к состоянию здоровья пациентов и заботы о них, равнодушное отношение к исполнению своего профессионального долга, недисциплинированность, нежелание повышать свой профессиональный уровень, требование и вымогательство у пациентов неофициального вознаграждения за свою работу, склонность к употреблению алкоголя, различных допингов, наркотиков и т. д.

Данные о профессиональных и личностных качествах субъекта позволяют установить, надлежащим или ненадлежащим образом им были выполнены профессиональные обязанности, высказать суждение о мотивах содеянного, наличии или отсутствии состава преступления в его действиях, а также обстоятельств, смягчающих, отягчающих вину или исключающих преступность деяния и др.

Физические действия (бездействие) субъекта ятрогенного посягательства. Физические действия (бездействие) как часть деятельности субъекта выделяется в качестве самостоятельного элемента условно, ее автономное описание позволяет более четко дифференцировать механизм действий, обусловивших наступление неблагоприятного исхода медицинской помощи.

В качестве криминалистически значимых мы выделяем следующие виды физических действий субъекта:

— профессиональные действия по оказанию медицинской помощи, сопряженные с возникновением ятрогенного дефекта и развитием ятрогенного процесса;

-действия (бездействие), обусловившие ненадлежащее исполнение медиком своих профессиональных обязанностей. Например, непосещение больного, непроведение его осмотра и т.д.; прием алкоголя, наркотиков во время работы, до выполнения медицинского мероприятия и др.;

— действия, направленные на сокрытие ятрогенных последствий.

При выполнении профессиональных обязанностей существенными являются:

-действия субъекта, соответствующие установленным правилам (стандарту) оказания медицинской помощи ;

-действия (бездействие), нарушающие правила (стандарты) оказания медицинской помощи, в частности, правила последовательного осуществления этапов врачебного процесса, требования технологии выполнения медицинского мероприятия, санитарно-гигиенического режима в операционном блоке, правила реабилитации, профилактики и т. д.;

— осознанность действий субъекта;

причинной связи между действиями субъекта и

-наличие наступившими ятрогенными последствиями.

Совершение преступных ятрогений обусловлено как субъективными, так и объективными факторами. Их наличие в реальности может определенным образом влиять на поведение медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей.

Физические действия субъекта взаимосвязаны с его психической деятельностью, в целом они образуют общее понятие деятельности, в аспекте рассматриваемой проблемы, профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи – осуществления врачебного процесса в интересах конкретного пациента или оказания отдельных медицинских услуг (например, профилактических прививок).

Психическая деятельность субъекта посягательства. Под этим элементом системы ятрогенного преступления понимаются те психофизиологические процессы, явления сознания, которые управляют поведением субъекта в процессе оказания медицинской помощи.

В качестве криминалистически значимых мы выделяем следующие элементы этой деятельности:

— целенаправленность и нравственная сторона деятельности;

— поиск и принятие решений о постановке диагноза, назначении лечения и преемственности, выбор и проведение медицинских мероприятий;

-мотивация принимаемых решений и поведения в процессе оказания медицинской помощи;

-отношение субъекта к пациенту, своим действиям и их результатам;

— контроль за действиями и их результатами, реагирование на появление признаков разного рода осложнений;

— поведение субъекта в экстремальных условиях оказания неотложной медицинской помощи.

Целью профессиональной деятельности медицинских работников является улучшение качества жизни, избавление от страданий, продление жизни пациенту.

Характерными для лиц, совершающих преступные ятрогении, можно отметить потребности в признании профессионального мастерства, в сохранении и повышении профессионального имиджа, в лидерстве, в доминировании в определенной сфере специальной профессиональной деятельности, а также связанные с корыстными побуждениями.Также отмечается стремление к самоутверждению любым способом, к превосходству как над коллегами, так и над пациентами, завышенная самооценка своего профессионального потенциала, пренебрежение к интересам пациентов, равнодушие к их надеждам на выздоровление, улучшению качества жизни и т.д. Это определяет: выбор субъектом определенного вида лечения пациенту; выбор средств, способов достижения цели; желание прогнозирования как желательных, так и нежелательных последствий планируемой медицинской помощи; принятие решения о методике и тактике лечебного процесса; осуществление контроля за состоянием здоровья пациента, динамикой заболевания и влиянием на него проводимого лечения; анализ наступивших нежелательных и неблагоприятных для пациента последствий, отношение к ним; раскаяние или поиск причин, оправдывающих случившееся, и защитные версии.

Особого внимания заслуживает процесс принятия решения, являющийся волевым актом постановки цели и сознательного выбора порядка и способа действия, а также определения ожидаемых результатов предпринимаемых действий. Он может выражаться, например, в следующем практическом рассуждении: “Для назначения обоснованного лечения пациенту я должен поставить клинический диагноз заболевания, с этой целью необходимо выполнить такие-то исследования, данные которых будут для этого достаточны”. Таким образом, процесс принятия решения обусловлен: объёмом информации об объекте действия, об условиях, в которых будет проходить действие; мотивом, потребностями; чертами характера субъекта.1 Принятие решения характеризуется сознательностью – его обдумыванием или обсуждением. Физические же действия могут выполняться как обдуманно, так и неосознанно. Неосознанно могут быть совершены, например, когда врач не выдерживает напряжения, обусловленного длительностью выполняемого им сложного медицинского мероприятия, нередко в условиях, не соответствующих требованиям медицинского стандарта, и допускает нарушение правил медицинской помощи.

Контроль связан с умением оценить результативность выбранного лечения и сделать соответствующие выводы: провести дополнительные диагностические исследования, уточнить диагноз, избрать новую методику и тактику лечения, оперативно выбрать место и время последующего лечения и т.д. Во многом такое отношение субъекта к своему профессиональному долгу определяется тем, насколько в его сознании устойчива связь двух Социальная психология. Краткий очерк. /под общ. ред. Г.П. Предвечного и Ю.А. Шерковина. М., 1975. С. 105.

элементов: цели деятельности и результата действий по отношению к определенному пациенту. Эта связь может быть деформирована личностными качества субъекта (например, корыстью) или обстановкой в ЛПУ, характеризующейся определенной “дозволенностью” так называемых врачебных ошибок, а фактически – нарушений правил оказания медицинской помощи, и реакцией руководства медучреждения на подобные действия, ограничивающейся указаниями на недопустимость впредь таких ошибок и т.

Интерес представляет самооценка субъекта. Изучение судебноследственной практики показало, что искреннее осуждение своих действий наблюдается очень редко, ещё реже – желание возместить нанесенный вред.

Случившееся, как правило, оправдывается внешними обстоятельствами, связанными с пациентом, а точнее, с особенностями его организма, хроническими заболеваниями и т. д., влияние которых невозможно было заранее предвидеть; с отсутствием необходимых научно разработанных новых совершенных методов диагностики и лечения и/или материальнотехнических возможностей в ЛПУ; с характером ранее оказанной медицинской помощи другими субъектами; ссылкой на то, что не было другого варианта оказания медицинской помощи и т.д. Формы и содержание самозащиты различаются в зависимости от общего и профессионального уровня развития, опыта работы, квалификационной категории, ученой степени субъекта и т.д.

Психическая деятельность субъекта может быть правильно понята лишь во взаимосвязи с физической деятельностью, предшествовавшей, сопутствовавшей и последовавшей за посягательством, что, в свою очередь, позволит правильно судить о подлинных целях, мотивах содеянного и форме вины.

В своей совокупности осознанные действия (бездействие) субъекта, нарушающие правила оказания медицинской помощи и обусловившие развитие ятрогенного процесса и наступление неблагоприятного исхода медицинской помощи образуют, способ совершения ятрогенного преступления.

Способ совершения преступления традиционно рассматривается криминалистами как система действий, направленных на достижение преступного результата.

Подобное определение, содержащее осознанную целенаправленность деяния, бесспорно для умышленных преступлений. Что нельзя сказать о неосторожных преступлениях. Они совершаются по легкомыслию и небрежности, т.е. при отсутствии у виновного умысла на получение в ходе своих действий преступного результата. Виновный заранее его не планирует, но при осуществлении своих действий (бездействия) мог и должен был его предвидеть.

Способ совершения неосторожного преступления – это система неправомерных действий, повлекших наступление общественно опасного последствия. Отсутствие направленности на его достижение, желания их наступления отличает неосторожное преступное деяние от умышленного.

По мнению большинства ученых, разрабатывающих криминалистическую теорию (Г.Г. Зуйков, А.Н. Колесниченко, М.С. Уткин, Н.П. Яблокова и др.), способ совершения преступления – это система деятельности, включающая в себя действия и бездействие по подготовке, совершению, а также сокрытию преступления, объединенные единым умыслом.

Другие ученые (Р.С. Белкин, И.М. Лузгин, В.П. Лавров и др.) выделяют способ сокрытия как самостоятельный элемент криминальной деятельности, направленной на воспрепятствование расследованию путем утаивания, уничтожения, маскировки или фальсификации следов преступления и преступника, а также их носителей.

В.В. Вандышев полагает, что способ сокрытия преступления может быть как самостоятельным элементом, так и частью способа преступления в зависимости от наличия или отсутствия единого преступного замысла, охватывающего все стадии преступной деятельности. Мы разделяем эту точку зрения. На наш взгляд, наличие “неосознанности” неблагоприятных последствий в системе неосторожного преступления исключает как подготовительный этап, характерный для многих умышленных преступлений, так и отсутствие единого умысла в его совершении и сокрытии. Такой подход дает основания рассматривать способ совершения и способ сокрытия неосторожного преступления как самостоятельные элементы криминальной деятельности.

Особенность способа неосторожного причинения вреда здоровью или смерти пациенту медицинским работником вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей заключается в том, что преступное посягательство совершается в ходе его профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи в результате нарушения установленного порядка (стандартов) ее оказания.

Осознание, что им совершено преступное деяние, к медицинскому работнику приходит после наступления неблагоприятного исхода медицинской помощи, который он мог предвидеть, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на его предотвращение, или не предвидел возможности его наступления, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предотвратить его (ст. 26 УК РФ).

Под способом неосторожного ятрогенного преступления следует понимать действия медицинского работника, причинившие вред здоровью или смерть пациенту вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи, включающей в себя обследование, постановку диагноза, лечение, преемственность, выполнение диагностических, лечебных и профилактических медицинских мероприятий.

Способ характеризуется рядом субъективных и объективных факторов, которые подлежат внимательному исследованию в ходе расследования. К ним относятся: мотивация действий виновного лица, обусловленных нарушением правил оказания медицинской помощи, что выражается в ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей; последствия действий виновного лица – механизм развития ятрогенного процесса, а именно: возникновение вследствие допущенного нарушения правил оказания медицинской помощи ятрогенного дефекта, его связь с развитием ятрогении и ее влияние на наступление непосредственной причины неблагоприятного исхода медицинской помощи.

Способ преступления, являясь важным элементом предмета доказывания, имеет большое криминалистическое значение, так как самым тесным образом связан с другими обстоятельствами преступления.

Располагая данными о способе, можно принять обоснованное решение о возбуждении уголовного дела и наметить оптимальный план следственных действий по выявлению и закреплению доказательств.

Действия виновного лица, образующие способ преступления, неизбежно оставляют соответствующие следы. Знания о способе дают возможность определить характер, вид и местонахождение следов преступления, объективно отобразившихся в реальности, и организовать их целенаправленный поиск.

Имея представление о способе, следователь может определить:

— круг обстоятельств, подлежащих установлению по конкретному делу;

— средства и приемы, необходимые для обнаружения доказательств;

— медицинские документы, содержащие информацию о неосторожном посягательстве;

— факторы, способствовавшие его совершению или сокрытию;

— перечень вопросов, которые надлежит поставить перед судебными экспертами;

— цель, задачи и тактику проведения следственных действий по выявлению и закреплению доказательств по делу.

Установление способа посягательства также имеет важное уголовноправовое значение, так как дает возможность правильно квалифицировать действия виновного лица, определить степень общественной опасности его личности, характер ответственности за содеянное.

Факты-последствия посягательства. Это реальные негативные изменения состояния пациента, вызванные неадекватными действиями субъекта при оказании медицинской помощи.

Они подразделяются:

-по тяжести: нарушение функций организма, потеря трудоспособности, смерть;

времени появления: очевидные или латентные. Первые

-по проявляются сразу, в короткий отрезок времени, когда связь между действиями врача и наступившим отрицательным последствием оказания медицинской помощи очевидна. Другие последствия могут возникнуть как нежелательный результат ранее оказанной медицинской помощи спустя продолжительное время, к ним могут относиться, например, ятрогенные болезни отдаленного периода (сепсис, развившийся вследствие оставления инородного предмета в полости организма во время операции; заболевание, развившиеся вследствие неадекватной лекарственной терапии и др.);

-по выраженности: явно выраженные и малозаметные;

медицинской значимости: однозначно указывающие на

-по возникновение ятрогенного процесса, грозящего наступлением тяжких последствий, а также допускающие альтернативные суждения о возможности самопроизвольного угасания процесса за счёт защитных сил организма;

по динамике развития: последствия, свидетельствующие о быстроразвивающемся или вялотекущем ятрогенном процессе.

Данные о фактах-последствиях позволяют судить: об отношении субъекта к пациенту, к своим служебным обязанностям и профессиональному долгу; о мотивации содеянного и наличии вины и др.

В качестве криминалистически значимых признаков рассматриваемого элемента, применительно к которым необходимо исследовать обстоятельства ятрогенного события, мы выделяем:

-временной период, под которым понимается “отрезок” времени с момента обращения пациента к врачу за получением медицинской помощи и до наступления неблагоприятных последствий;

-время выполнения медицинского мероприятия, с которым связано возникновение дефекта медицинской помощи;

появления и выявления самим пациентом симптомов

-время возникновения ятрогении;

-время обнаружения врачом симптомов ятрогении;

-время, имевшееся у врача для выявления симптомов ятрогенного процесса и принятия решения о проведении соответствующего лечения по его пресечению и устранению его последствий;

осуществления лечения и выполнения медицинских

-время мероприятий по устранению ятрогенного дефекта, ятрогенной патологии и их последствий.

Данные о названных обстоятельствах позволяют проследить временную “цепочку” процесса оказания медицинской помощи и развития на его фоне непосредственно ятрогенного процесса с момента возникновения ятрогенного дефекта; определить отношение врача к своим профессиональным обязанностям и состоянию пациента; установить причины появления ятрогенного дефекта, момент развития ятрогенной патологии и непосредственной причины неблагоприятного исхода;

определить виновное лицо и получить необходимые доказательства, его изобличающие; установить продолжительность и окончание посягательства.

Относительно ятрогенных преступлений время посягательства связано с моментом нарушения правил оказания медицинской помощи, возникновением дефекта и обусловленной им ятрогении, периодом развития последней и обусловленной ею патологии, явившейся непосредственной причиной неблагоприятного исхода. По времени может быть раннее или позднее наступление вредных для пациента последствий, своевременное или запоздалое их выявление и лечение. Особую сложность представляет определение времени посягательства, когда существует разрыв между моментом ненадлежащего исполнения медработником своих профессиональных обязанностей и моментом: а) развития ятрогении и б) наступлением неблагоприятного исхода, повлекшего смерть или причинение вреда здоровью пациента. Иногда процесс развития ятрогении от отдельного симптома до осложнения или болезни может быть длительным, что существенным образом затрудняет установление причинно-следственной связи между элементами системы преступного деяния.

Безусловно, в каждом случае преступной ятрогении важно проследить временную цепочку между временем выполнения определенного блока врачебного процесса или медицинского мероприятия в интересах пациента, временем появления у него симптомов ятрогении, временем их обнаружения и временем реагирования на них медицинского работника. Это позволит определить отдельные свойства и признаки элементов системы преступления: психологические качества субъекта и характер его отношения к своим профессиональным обязанностям и к пациенту; динамику и характер проявления неблагоприятных последствий; способ причинения дефекта и его возможного сокрытия и др. Также это будет способствовать организации целенаправленного поиска материальных и идеальных следов преступной ятрогении и, таким образом, получения достаточных доказательств, изобличающих виновное лицо.

Место совершения посягательства. Под местом посягательства понимается то конкретное пространство, на котором действует виновный и иные лица, причастные к преступлению. Оно всегда конкретно, имеет пространственные координаты, границы, свою структуру.

Место оказания медицинской помощи как элемент системы посягательства может выступать иногда в качестве основного детерминирующего фактора – определять поведение виновного и других лиц, прямо или косвенно связанных с преступлением.

В криминалистическом понимании место ятрогенного посягательства

– это реально существующее, используемое виновным для достижения желаемого результата, локализованное определенными координатами пространство, которое в той или иной мере влияет на его поведение до, во время и после посягательства.

В целях криминалистического исследования мы выделяем район деятельности субъекта, место выполнения им отдельных действий, а также место наступления последствий посягательства.

Районом совершения преступной ятрогении является определенное лечебно-профилактическое учреждение (поликлиника, больница, госпиталь, медицинский научно-исследовательский институт, медицинская санитарная часть, санаторий, медпункт и др.), в котором пациенту (потерпевшему) была оказана медицинской помощи, имевшая для него неблагоприятный исход. В ЛПУ субъект, действуя в качестве медицинского работника, ненадлежащим образом исполнив свои функциональные обязанности, совершает ятрогенное преступление, зачастую здесь же пытается скрыть его следы, вовлекая порой в это и других работников медучреждения.

Обстановка совершения ятрогенного преступления. С позиции системного подхода преступное событие, являясь системным явлением, представляет собой микросистему в макросистеме, в которой оно совершается и которая состоит из других явлений (событий). В криминалистике указанная макросистема получила определение «обстановка совершения преступления». Обстановка включает в себя события, которые предшествовали преступному событию, развивались одновременно с ним, и которые последовали после его окончания, будучи причинно с ним связаны или им обусловлены.

Ятрогенное преступление – динамическая система, но ее изучение, также как и изучение ее отдельных элементов, необходимо и в её статике.

Ятрогенное преступление может рассматриваться как процесс. Для криминалистического и правового исследования, как отмечалось, большое значение имеет знание динамики процесса отношений “врач–пациент”, приводящих к неблагоприятному исходу лечения. Этот процесс в самых общих чертах мы попытались выразить в виде следующей “цепочки” причинно связанных между собой событий и фактов: пациент медицинский работник осуществление врачебного процесса нарушение правил оказания медицинской помощи дефект (травма, отравление, заражение и т. д.) ятрогения (реакция организма на дефект медицинской помощи: симптом, осложнение, заболевание) неблагоприятный исход (смерть пациента или причинение вреда здоровью).

Для того, чтобы наглядней представить процесс развития ятрогенного посягательства, обратимся к примеру из практики. Врач скорой помощи, прибыв по вызову к больному, у которого произошел инфаркт миокарда, правильно поставив предварительный диагноз, для снятия болей ввел ему вначале терапевтическую, т. е. допустимую дозу морфия — 2 куб. см. Так как боли в сердце возобновлялись в течение непродолжительного времени, ввел больному ещё в три приема 6 куб. см морфия, превысив, таким образом, допустимую норму в 3 раза. В результате нарушения инструкции о применении морфия возник ятрогенный дефект а именно, произошло отравление больного морфием, выразившиеся в химическом поражении (разрушении) клеток в продолговатом мозгу в области дыхательного центра.

Указанный ятрогенный дефект обусловил наступление летального исхода.

Непосредственной причиной смерти больного явилась остановка дыхания вследствие токсического действия морфия на клетки дыхательного центра.

В рассмотренном случае врач имел реальную возможность оказать больному надлежащую неотложную медицинскую помощь, главным компонентом которой являлось срочное доставление его в больницу, где больному были бы выполнены в условиях стационара необходимые медицинские мероприятия.

Анализ содеянного показывает: врачом скорой помощи, имеющим соответствующую квалификацию, были нарушены правила оказания медицинской помощи (превышена допустимая доза морфия, установленная соответствующей инструкцией); нарушение правил привело к ятрогенному дефекту (отравлению), продолжением явилось ятрогенное осложнение в виде химического поражения (разрушения) клеток в продолговатом мозгу в области дыхательного центра; оно и обусловило непосредственную причину смерти больного – остановку дыхания вследствие токсического действия морфия на клетки дыхательного центра. Неблагоприятный исход (смерть больного) причинно связан с действиями врача.

Связи и закономерности системы ятрогенного преступления.

Возникновение и развитие ятрогенного процесса обусловленного рядом внутренних и внешних факторов.

К внутренним факторам относятся отмечавшиеся выше особенности жертвы и субъекта посягательства. Каждый из них имеет сложную структуру; знание их необходимо для организации расследования.

Внешние условия (факторы), определяющие возможность оказания надлежащей помощи, – это:

— обстановка (условия), в которой субъект оказывает медицинскую помощь; выполняет медицинские мероприятия;

— научно-практические возможности: состояние научных разработок и апробация новых методов диагностирования, лечения;

материально-технические возможности. Следует учитывать, что многие клиники и больницы не обеспечены самой необходимой современной диагностической и лечебной аппаратурой. Часто ЛПУ не имеют материально-технической возможности оказать необходимую помощь больному. Поэтому врачи вынуждены применять такие методы диагностики и выбирать такое лечение, которые могут быть обеспечены реальными условиями и возможностями медицинского учреждения, в котором больному оказывается помощь;

— временная возможность. Её необходимо учитывать, когда медицинская помощь оказывается в экстренном порядке или в чрезвычайных условиях, или когда имеется бесспорный факт запоздалого обращения больного за помощью и т.д. Отсутствие временной возможности провести полноценное обследование характерно для случаев оказания помощи больному в состоянии крайней необходимостию. Она предполагает наличие необходимых специалистов на момент оказания медицинской помощи, например, проведение больному консультаций врачами других специальностей для уточнения диагноза. Могут быть выявлены случаи превышения врачом своих полномочий. Например, когда молодой врач проводит сложную операцию, не будучи к ней готов и не имея право на самостоятельное её выполнение, в то время как у него имелась возможность пригласить для этого более квалифицированного и опытного специалиста или к последнему направить самого больного. Возможны случаи, когда, действуя в состоянии крайней необходимости, медицинское мероприятие выполняет врач — не специалист в этой области медицины.

Необходимо внимательно и терпеливо выяснять все факторы, которые могли объективно повлиять на возможность оказания качественной медицинской помощи. Делать это следует не только при допросе пострадавшего (заявителя) или его представителей в случаях с летальным исходом, но также свидетелей и подозреваемого. Такой подход позволит дать правильную правовую оценку ситуации и, что особенно важно, определить характер ответственности врача, действительно допустившего в анализируемом случае дефект в работе. Как отмечает А.Л. Маковский: “От решения этого вопроса судьба врача иногда зависит не меньше, чем судьба больного от поставленного врачом диагноза и избранного метода лечения”.1 Маковский А.Л. Ответственность врача и лечебных учреждений за хирургические ошибки. // Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Ошибки в хирургической практике и пути к их предупреждению. М., 1959.

Нам удалось выявить также ряд закономерных связей ятрогенного процесса, имеющих медико-криминалистический характер.

Связи медицинского характера мы классифицируем:

по форме движения явления: а) пространственные: врач скорой помощи не выполнил надлежащим образом свои профессиональные обязанности во время оказания медицинской помощи больному на квартире у последнего; в результате во время транспортировки больного в ЛПУ возник дефект медицинской помощи; ятрогенное осложнение развилось в момент поступления больного на терапевтическое отделение, куда он поступил по диагнозу основного заболевания; в связи с тяжестью ятрогенного осложнения больной в срочном порядке был отправлен в хирургическое отделение для проведения оперативного вмешательства; б) временные:

проявление отдаленных последствий ятрогении, когда спустя какой-то период времени после оказания медицинской помощи развивается ятрогенная болезнь;

-по форме детерминизма: а) однозначные (или динамические) связи, позволяющие при наличии одного из элементов системы ятрогенного процесса достоверно заключить о существовании другого, например, возникновению ятрогении всегда предшествует дефект медицинской помощи; б) вероятностные (или статистические) связи, которые с большей или меньшей степенью вероятности позволяют при установлении одного элемента преступной ятрогении предположить наличие других, так, наличие ятрогенного дефекта дает основание предполагать о возможном нарушении правил оказания медицинской помощи и о возможном развитии ятрогении; в) корреляционные связи, свидетельствующие о наличии между элементами системы внутренних отношений, соответствий, взаимозависимости, когда, например, один из них является причиной развития (изменения) другого элемента. Так, степень агрессивности отравляющего воздействия лекарственных препаратов, обусловливающая характер дефекта, может привести к возникновению только отдельных ятрогенных симптомов или серьёзного ятрогенного осложнения, а бездеятельность субъекта явится фактором, позволившим ятрогении развиться и повлиять на наступление неблагоприятного исхода или обусловить его непосредственную причину;

— по характеру результата, который дает связь: а) связи порождения:

так, ненадлежащее исполнение медработниками своих профессиональных обязанностей порождает ятрогенный дефект, последний порождает ятрогению; б) связи преобразования: возникшие ятрогенные симптомы, не будучи своевременно выявлены по причине небрежного ведения больного, преобразуются в синдром (осложнение); или ятрогенные симптомы обусловливают развитие новой ятрогенной болезни, конкурирующей с основным заболеванием; или ятрогения, отрицательно повлияв на развитие основного заболевания, усугубляет его течение;

— по направлению действия: а) прямые: определенный дефект МП, к примеру, отравление морфием, имеет прямую связь через ятрогенное осложнение с летальным исходом; б) обратные: при инфекционном заражении, если врачом не будут приняты своевременные и надлежащие меры, то дефект усилится и вызовет более серьёзную реакцию организма, или, например, отмена лекарственных препаратов, вызвавших возникновение ятрогенных последствий, обусловливает их исчезновение спустя какое-то время без применения дополнительного лечения;

— по типу процессов, которые определяет данная связь: а) функционирования: наличие определенных элементов в своей совокупности обеспечивает функционирование системы преступления, б) развития:

каждый отдельный элемент, представляя собой систему определенных переменных, имеет тенденцию к изменению, результат последнего может детерминировать в определенной степени остальные элементы системы, создав условия к их изменению;

по содержанию, являющемуся предметом связи: а) связь, обеспечивающая перенос вещества, порождает, например, лекарственную ятрогению, обусловленную превышением дозы лекарственных препаратов или противопоказанием к их применению; б) связь, обеспечивающая перенос энергии, порождает ятрогении, связанные с определенными методами лечения, например, лучевые ятрогении (лучевая язва, постлучевой колит и др.); в) связь, обеспечивающая перенос информации, так, внушение словом, может вызвать нарушение восприятия (информационная ятрогения) и обусловить расстройство сознания, развитие псевдоболезни.

К криминалистическим закономерностям системы преступной ятрогении можно отнести: отображаемость указанной системы и её элементов в следах: а) в материальных: в медицинских документах, на органах, теле потерпевшего; б) в характере возникшего ятрогенного дефекта;

в) в идеальных: в сознании потерпевшего, свидетелей, самого виновного и др.; обусловленность системы преступления обстановкой, в которой оказывается медицинская помощь. Она определяет поведение и субъекта медицинской помощи, и пациента; в ней отображаются следы посягательства; устойчивость, повторяемость системы ятрогенного преступления; наличие в системе каждого ятрогенного посягательства названных выше восьми обязательных элементов; заимосвязь и информативность элементов системы преступной ятрогении.

Исследование обстоятельств ятрогенного события должно основываться на следующих известных в криминалистике положениях:

1. Ятрогенное преступление, как и любое иное, в криминалистическом аспекте есть сложная реальная система. Её характеризуют определенные элементы, связи, закономерности, знание которых помогает надлежащей организации расследования, установлению истины, принятию правильных решений по делу.

2. Система ятрогенного преступления возникает и функционирует в связи с профессиональной деятельностью по оказанию пациенту медицинской помощи и в результате нарушения виновным правил её осуществления. Поэтому, ставя перед собой задачу изучения системы ятрогенного преступления, необходимо, прежде всего, изучение установленной в стране системы оказания медицинской помощи, без чего практически невозможно ни понимание структуры ятрогенного преступления, ни выявление в системе врачебного процесса тех “узких” мест, где наиболее часто возникают ятрогении.

3. Ятрогенное преступление, как любое иное, есть сложный процесс.

Началом процесса является нарушение виновным медицинских правил, а результатом – смерть пациента или другие тяжкие последствия. Задача следствия: изучение динамики развития ятрогенного процесса, выявление и изучение детерминирующих его факторов, возможностей своевременного обнаружения, пресечения процесса и предотвращение наступления неблагоприятных последствий медицинской помощи.

4. Криминалистическая характеристика, являясь информационной моделью преступления, построенной на результатах изученного эмпирического материала путем осуществления ретроспективного анализа, есть та теоретическая основа, которая позволяет разрабатывать методику расследования и создания криминалистического инструментария – программ и алгоритмов производства предварительного следствия и дознания, выработки рекомендаций по решению стратегических задач уголовного преследования и тактики осуществления следственных действий и самое главное посредством криминалистической характеристики становится ясно, где и когда могут применяться специальные знания.

§ 3 Причины и условия, способствующие совершению ятрогенных преступлений Рассмотрение особенностей ятрогенных преступлений было бы неполным без выяснения причин и условий, способствующих их совершению.

Согласно нашему исследованию, наиболее существенными причинами совершения преступлений медицинскими работниками являются:

недостаточная квалификация медицинского работника – 24.7%, неполноценное обследование больных – 14,7%, невнимательное отношение к больному – 14,1%, недостатки в организации лечебного процесса – 13.8%, недооценка тяжести состояния больного – 2.6%. А медицинские специальности, при которых наиболее часто встречается ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, – это хирургия и акушерствогинекология1.

Право человека на медицинскую помощь закреплено в Конституции РФ как прямо, так и опосредованно, в том числе путем придания юридической силы на территории Российской Федерации общепризнанным принципам и нормам международного права и международным договорам Российской Федерации.

Международно-правовые акты более широко трактуют право человека на охрану здоровья, чем положения Конституции РФ. Это означает, что Российское государство должно обеспечить более высокий уровень гарантий права каждого гражданина на качественную медицинскую помощь, чем тот, который существует в реальной жизни россиян.

Томилин В.В, Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебномедицинский эксперт. 2000.. № 1. С. 4-5.

Следует констатировать, что многие права пациента при получении им медицинской помощи грубо нарушаются. Это выражается в неуважительном отношении к пациенту на всем протяжении лечебного процесса; в нарушении прав пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и тяжести конкретного заболевания, методах диагностики и лечения, в том числе о ближайших и отдаленных его результатах; в неоказании либо некачественном оказании медицинской помощи; в проведении медицинских экспериментов без согласия человека. Многие из деяний, совершаемых медицинскими работниками, характеризуются повышенной общественной опасностью, влекут полную или частичную утрату здоровья пациентов, подрывают авторитет медицины в глазах населения.

Существуют субъективные и объективные причины столь критической ситуации с реализацией прав граждан на качественную медицинскую помощь. Поэтому необходимо тщательное изучение правовых проблем сферы здравоохранения, причин и условий, способствующих тому, что деятельность медицинских работников приводит к результатам, прямо противоположным задачам медицины.

За последние десятилетия появились новые тенденции: применение высокоэффективных и в то же время сильнодействующих («агрессивных») лекарственных препаратов и методик диагностирования и лечения. С одной стороны, они несут благо людям, помогают излечить от тяжелых заболеваний, а с другой — таят в себе определенную опасность, приводят к росту фактов причинения вреда пациентам в процессе их применения.

Отсутствие правовой регламентации современных методов лечения вызывает затруднения в юридической оценке действий медицинских работников. В связи с этим существенно усложняются задачи следственных органов по решению вопросов, возникающих на различных этапах расследования преступлений, совершаемых медиками. Подчас препятствует раскрытию преступлений необъективность медицинской экспертизы при проверке заявлений о врачебных ошибках и недостаточная квалификация экспертов.

Экспертные заключения подвержены тенденции «обеления» тех медицинских работников, в отношении деяний которых проводится расследование. Синдром поддержания «чести мундира» порой преобладает над интересами законности.

Недостаточная эффективность уголовно-правовых норм, а также неудовлетворительная работа органов уголовной юстиции в значительной мере предопределили рост преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности. Безусловно, указанные обстоятельства негативно отражаются на превентивной роли уголовного законодательства. Оно перестает выполнять задачу предупреждения новых преступлений.

Следует отметить, что многие положения, закрепленные в нормах об ответственности за преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, не могут быть адекватно поняты и приняты практикой без глубокого научного анализа исторических и социальных предпосылок обстоятельств, способствующих криминализации данной сферы, и наработок в деле обеспечения ее охраны уголовно-правовыми средствами. Такому пониманию в значительной мере способствует изучение опыта законотворческой деятельности в развитых странах Европы и Азии. Научное исследование с использованием различных методов познания способно дать ответ на многие сложные вопросы, связанные с верным уяснением признаков составов преступлений, предусматривающих ответственность медицинских работников за совершение ими общественно опасных деяний, а также позволяет определить основные тенденции развития законодательства в рассматриваемой сфере.

Сегодня имеются два основных подхода к данной проблеме: создание алгоритмов действий, предполагающих выполнение несложного поведенческого стереотипа, обучение дифференцированному подходу, основам психологии межличностных отношений с возможностью качественной оценки ситуации и выбора адекватного ей поведения. Как правило, первый тип программ должен использоваться для обучения медицинских работников, второй –сотрудников правоохранительных органов.

Анализ причин врачебных преступлений в Российской Федерации проводится не только правоохранительными органами, но и судебными медиками. При анализе причин неправильных действий врачей экспертные комиссии выявляют ненадлежащее исполнение обязанностей, нарушение общепринятой методики обследования и лечения, небрежность, недобросовестное или недостаточно внимательное отношение к больным, неколлегиальное ведение больных, низкая, недостаточная квалификация врачей. Многие авторы – ученые-юристы, медики, специалисты в области медицинского права предлагают ряд эффективных мер по предупреждению и пресечению этой категории преступлений.

Существенные сложности возникают при расследовании данного рода преступлений и формировании доказательной базы: 85% работников суда и правоохранительных органов, столкнувшихся с правонарушениями в медицинской сфере, указывают на неполноту информации, дописки, подчистки и иные признаки фальсификации медицинских документов.

Под причинами и условиями, способствовавшими совершению ятрогенных преступлений, понимаются неблагоприятные условия нравственного формирования личности, которые привели к укоренению у медицинских работников антиобщественных взглядов и привычек, которые способствовали совершению преступного результата, проявляющиеся прежде всего в виде конкретных недостатков в деятельности, отдельных должностных лиц и граждан.

Представляется, что основой этих мер должна стать разработка и реализация новой, соответствующей современным требованиям и тенденциям, концепции предупреждения ятрогенных преступлений, которая в равной степени бала бы ориентирована как на потенциальных преступников, так и на потенциальных потерпевших от рассматриваемых преступлений. Признавая важность преобразований в экономической, политической, социальной и других сферах жизни общества, мы полагаем, что на современном этапе они не способны дать значительного эффекта в профилактике ятрогенных преступлений, пока не будет приостановлено «падение» общепризнанных норм нравственности и морали.

Причины и условия, способствовавшие совершению ятрогенных преступлений, подлежат выяснению по каждому уголовному делу.

Процессуальная деятельность по их выявлению составляет обязанность органов, ведущих производство по делу. Необходимую роль в этом должны играть специальные познания.

Под причинами и условиями, способствовавшими совершению ятрогеных преступлений, понимаются: неблагоприятные условия нравственного формирования личности, которые привели к укоренению у лица неорганизованности, рассеянности, способности аналитически мыслить, быстро принимать правильные решения и действовать; внешние для данного лица обстоятельства, вызвавшие решимость совершить общественно опасное действие, или поводы к совершению преступления; обстоятельства, облегчившие или способствовавшие достижению преступного результата, проявляющиеся в виде конкретных недостатков в деятельности медицинских учреждений.

Одним из условий, способствующих совершению преступлений, может быть и ненадлежащая работа правоохранительных органов, нереагирование на совершение преступлений, укрытие их от учета, поверхностное расследование дел, ошибки при их рассмотрении в суде.

Терминология закона, говорящего о «выявлении», «выяснении», «установлении» обстоятельств по делу, в том числе причин и условий, способствовавших совершению преступлений, имеет в виду те или иные аспекты доказывания.

По нашему мнению, пациент должен быть проинформирован не только о характере своего заболевания и методах лечения, но и о том, кому он доверяет свою жизнь и здоровье, какова квалификация врача, как часто в его практике встречались трагические исходы и другие сведения. Письменное информирование пациента имеет целью охрану его жизни и здоровья, а не защиту врачей от необоснованных исков и от обязанности возместить ущерб, причиненный жизни и здоровью пациента.

Таким образом, сложившееся положение можно изменить к лучшему, если органы прокуратуры, другие правоохранительные органы, независимая судебно-медицинская экспертиза, Министерство здравоохранения и социального развития, парламентские Комиссии, неправительственные правозащитные организации будут уделять больше внимания защите жизни, здоровья других законных прав и интересов всех граждан вообще и пациентов в частности.

Исходя из изложенного, следует полагать, что наметившаяся в последние годы стабилизация криминогенной обстановки по ятрогенных преступлений и высокая латентность данной категории преступлений сохранится в ближайшие годы. Понимание преступником того, что очень трудно обнаружить следы и иные доказательства ятрогенных преступлений, провоцирует его на новые преступления. Неподготовленность правоохранительных органов к эффективному противодействию этим преступным проявлениям, свидетельствует о необходимости разработки новых методик в данном направлении, основанных на использовании специальных знаний.

ГЛАВА 2 ПОНЯТИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ И ИХ РОЛЬ

В РАСКРЫТИИ И РАССЛЕДОВАНИИ ЯТРОГЕННЫХ

ПРЕСТУПЛЕНИЙ

Для повышения эффективности раскрытия и расследования ятрогенных преступлений необходимо использовать специальные знания. Например, ещё В.Д. Спасович отмечал, что «если случиться суду или честному человеку необходимость в другой специальности, тогда вместо того, чтобы изучать эту специальность, и так сказать, ехать открывать Америку, можно прямо обратиться к специалисту по той или другой специальности и взять у него готовую формулу, не заботясь уже нисколько, каким образом она выведена»1.

Как верно отметил В.И. Шиканов, «ко всякому вопросу можно подойти научно, лишь исторически рассмотрев развитие исследуемого явления в целом»2. Соответственно, и мы предпримем экскурс в историю рассматриваемого вопроса.

Источники свидетельствуют, что издавна специальные знания использовались при раскрытии и расследовании преступлений. Известны примеры обращения к следопытам в случаях со скрывшимися преступниками, к врачам для установления причины смерти и др. Уже в законоположениях древних государств встречаются указания на применение антропологических и медицинских знаний при решении вопросов Спасович В.Д. Сочинения. Т. 4. СПб, 1893. С. 297.

Шиканов В.И. Использование специальных познаний при расследовании убийств.

Иркутск, 1976. С. 13.

гражданского и уголовного права (Древний Рим, Индия, Китай, Древняя Греция) – происходило привлечение лиц, сведущих в медицине, для решения некоторых вопросов, связанных с причинением вреда здоровью или со смертью человека. Использование медицинских специальных знаний в судебных делах убедительно иллюстрируются установлениями 12 таблиц в Риме (448 год до н.э.), согласно которым требовалось присутствие врача при разбирательстве дел об умерших насильственной смертью, определении «законности» родов, установлении опеки над умалишёнными и др. В 44 г. до н.э. врач Антистий, исследовавший труп Юлия Цезаря, обнаружил на нём 23 раны, и установил, что вторая рана на груди является смертельной. В конце I века нашей эры в Александрии египетскими правителями были разрешены вскрытия трупов людей. И только в конце VIII столетия судебно-медицинское вскрытие трупов было узаконено в большинстве государств и регулировалось специальными инструкциями и руководствами.

В Древнем Риме, где была широко распространена подделка документов, часто использовались специалисты по почеркам, выступающие в суде в качестве экспертов. В XVI веке в России в качестве специалистов выступали дьяки и подьячие при исследовании документов на предмет их подлинности или подложности. Уже в XVII веке отмечаются первые случаи обращения к специальным знаниям врачей для выяснения душевного состояния.

Однако в то время не существовало терминов «специальные знания (познания)»1, «специалист», «эксперт». В дошедших до нас исторических источниках упоминается лишь о лицах различных профессий – врач, дьякон, следопыты и др., либо встречается термин «сведущие лица»2.

О разграничении понятий «специальные знания» и «специальные познания» мы будем говорить далее.

См.: Лисиченко В.К. Криминалистическое исследование документов. Киев, 1971.

– С. 30; Жижеленко А.А. Подлог документов. СПб, 1900. С. 74; Штрассман Г. Учебник судебной медицины. СПб, 1911. С. 11.

Дошедшим до нашего времени первым нормативным актом, регламентирующим использование специальных знаний, является Указ «О порядке исследования подписей на крепостных актах» от 6 марта 1699 года1, в котором были законодательно закреплены лица, производящие экспертизу, и представляемые им объекты. Далее, в 1716 году в Артикуле воинском было закреплено положение об обязательном вскрытии трупов в случае насильственной смерти, при нанесении побоев и ранений – «того ради зело потребность есть. лекарей определить, которые бы тело мёртвое взрезали, и подлинно разыскали, что какая причина смерти его была, и в том иметь свидетельство в суде на письме подать, и оное присягою своей подтвердить»2. Узаконение обязательного вскрытия трупов в России, было введено раньше, чем во многих странах Европы и Америки.

Следующим этапом становления порядка использования специальных знаний в России является судебная реформа 1864 года. Она существенно изменила ранее существовавшие подходы, установив, что сведущие лица приглашаются в случаях, когда для точного установления обстоятельств необходимо использование специальных знаний или опытности в науке, ремесле, искусстве, промысле либо в ином занятии.

Кроме этого, в XIX веке накопленный практический опыт и научнотехнический прогресс предопределили тенденцию к постепенному переходу от универсального знания к узко специализированному знанию. Это привело к тому, что началась интеграция существующих знаний разных областей науки к образованию междисциплинарных наук3.

Так, имеющийся опыт борьбы с преступностью (раскрытие и расследование преступлений) привел к формированию совокупности научных знаний, практического опыта и достижений научно-технического прогресса, названных в 1897 году Гансом Гроссом «криминалистикой».

В основу интегрирующихся знаний были положены работы Альфонса См.: Полное собрание законов Российской империи. СПб, 1820. Т. 111. № 1732.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.